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Comment se passe la récupération après une chirurgie pour réséquer une fistule rectale?

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Les raisons du développement de fistules inflammatoires: les mauvaises tactiques de gestion des patients atteints de maladies purulentes des organes pelviens. Chez les patients présentant une évolution prolongée et récurrente d'un processus purulent avec un traitement chirurgical intempestif, lors de la prochaine activation du processus, une perforation d'abcès se produit (souvent répétée) dans les organes creux et (ou) la paroi abdominale antérieure (chez les patients présentant des complications après des opérations précédentes). La formation de fistules vaginales annexielles est facilitée par de multiples ponctions ou colpotomies chez les patients présentant des formes compliquées d'inflammation purulente.

Où est-ce que ça fait mal?

Fistules annexielles

Pour l'état de pré-perforation d'un abcès dans l'intestin distal, les symptômes suivants sont caractéristiques:

  • douleur constante irradiant vers le rectum, le bas du dos, le nombril, les membres inférieurs;
  • péristaltisme douloureux;
  • selles molles, parfois mélangées à du mucus, parfois interprétées comme une manifestation de la dysbiose dans le contexte d'une antibiothérapie massive;
  • ténesme;
  • douleur aiguë et "tension" de la formation purulente lors de l'examen bimanuel et rectovaginal.

En cas de perforation d'un abcès dans l'intestin, les patients développent un ténesme et un mucus abondant du rectum, puis un écoulement abondant, malodorant, liquide et purulent du rectum, qui s'accompagne d'une amélioration de l'état général du patient. Cela est souvent considéré comme un rétablissement et le patient quitte l'hôpital. Cependant, il faut se rappeler que même en présence d'une fistule, il n'y a pas de vidange complète de la formation purulente des appendices utérins. La formation inflammatoire persiste, le parcours fistuleux, toujours tortueux, obstrue assez rapidement, ce qui conduit à une autre rechute de l'inflammation.

Un signe caractéristique d'une fistule fonctionnelle est une évolution rémittente avec une exacerbation périodique de la réaction inflammatoire et une décharge de pus avec des matières fécales..

Il est impératif de procéder à un examen rectovaginal, alors qu'il est nécessaire de déterminer l'éventuel prolapsus d'un infiltrat ou d'un abcès vers le rectum, ainsi que d'évaluer l'état de la membrane muqueuse au-dessus (mobile, peu mobile, immobile), - ces signes reflètent le fait et le degré d'implication de la paroi rectale dans le processus inflammatoire intestins. Il est à noter qu'il est impossible d'établir le site d'une éventuelle perforation par palpation, car ces perforations se produisent principalement dans le tiers inférieur du côlon sigmoïde et de l'angle rectosigmoïde. En présence d'une fistule épididymaire fonctionnelle et de la palpation de l'épididyme, l'examen rectal révèle une impureté ou une quantité importante d'écoulement de type pus.

Les méthodes les plus informatives pour diagnostiquer les fistules épididymaires sont l'échographie et la tomodensitométrie.

Les signes échographiques suivants peuvent indiquer une menace de formation de fistules épididymaires:

  1. destruction de la capsule de la formation inflammatoire au site de l'intestin (en contraste avec ce dernier);
  2. échogénicité réduite des tissus dans la zone touchée;
  3. la masse tubo-ovarienne adhère étroitement à l'intestin adjacent - la capsule d'abcès et la paroi intestinale contrastée ne bougent pas l'une par rapport à l'autre pendant le remplissage et la vidange.

Échos suggérant l'existence de fistules épididymaires:

  1. dans la structure de la formation inflammatoire, il existe des zones où la paroi intestinale est adjacente à la capsule de l'abcès sans bordure claire, et il est impossible de les "diviser" sur l'échogramme même avec du contraste;
  2. échogénicité réduite des tissus dans la zone touchée;
  3. il y a des bulles de gaz dans la structure du GVZPM (preuve indirecte de communication avec les intestins ou de la présence d'un agent pathogène anaérobie, qui s'accompagne toujours d'une destruction tissulaire prononcée).

Dans un certain nombre de cas, le parcours fistuleux est visualisé directement - une structure écho-négative de forme "tordue" avec des parois denses écho-positives émanant directement de l'abcès.

La tomodensitométrie vous permet de clarifier la localisation des fistules d'étiologie inflammatoire, le stade de leur formation, de déterminer le degré d'implication des organes pelviens dans le processus, ainsi que la profondeur des changements destructeurs et inflammatoires qui s'y produisent..

Les signes CT suivants peuvent indiquer une menace de perforation des abcès pelviens dans les parties distales de l'intestin ou la formation de fistules annexielles:

  • dans la structure de la formation tubo-ovarienne, il existe des zones où la paroi intestinale est adjacente à la capsule sans bordure claire;
  • il est impossible de diviser la bordure de la paroi intestinale et la formation à l'aide de la tomodensitométrie, il y a une forte infiltration de cellulose dans la zone touchée; il y a une augmentation de l'image dans la paroi intestinale, correspondant à la densité des détritus, ce qui indique indirectement la destruction de la paroi de la membrane muqueuse.

La valeur informative de la méthode CT dans le diagnostic des fistules annexielles est de 93,75%.

La fistulographie avec CT aide à améliorer l'efficacité du diagnostic des fistules génitales. L'introduction d'un produit de contraste lors de l'endoscopie (coloscopie, cystoscopie) permet de clarifier la nature de la fistule ou fistule génitale (son évolution, sa longueur) chez tous les patients.

La coloscopie est indiquée pour les patients présentant des signes cliniques de pré-perforation et de perforation dans l'intestin distal, ainsi que lors de l'obtention de données similaires pendant l'échographie avec une amélioration supplémentaire du contraste du rectum ou de la TDM.

Avec la menace de perforation de l'abcès dans la paroi intestinale, ainsi qu'avec des fistules incomplètes, la muqueuse intestinale au site de l'abcès est œdémateuse, lissée, ses vaisseaux sont dilatés, lorsque vous essayez de la déplacer, elle est inactive ou immobile. Avec des fistules fonctionnelles sur la muqueuse altérée, une fistule est déterminée sous la forme d'une rétraction en forme d'entonnoir avec du pus qui s'en échappe.

La pré-coloration de la muqueuse intestinale avec du bleu de méthylène (à l'aide d'un lavement) facilite l'identification de la zone altérée de la muqueuse.

Le plus souvent, les formations tubo-ovariennes purulentes compliquées par des fistules doivent être différenciées de la maladie de Crohn et des néoplasmes malins intestinaux..

La maladie de Crohn, ou entérocolite granulomateuse, est une lésion inflammatoire segmentaire chronique non spécifique de l'intestin avec une localisation prédominante du processus dans l'iléon terminal. Le processus pathologique commence dans la couche sous-muqueuse de l'intestin, passant séquentiellement aux couches musculaires et séreuses. Un œdème inflammatoire de la paroi intestinale se développe, des granulomes se forment. La lumière de l'intestin se rétrécit et des fistules se forment souvent, principalement avec les ovaires, la trompe de Fallope et la vessie. Tout cela peut provoquer une infection secondaire et des dommages aux appendices utérins..

L'évolution de la maladie est ondulante. Selon l'endoscopie, il existe trois phases: infiltration, fracture, cicatrisation ou rémission. Une phase passe lentement à une autre, l'évolution de la maladie elle-même a un caractère «brûlant». Dans certains cas, le processus disparaît ou s'arrête complètement dans une section de l'intestin et se produit dans les sections distales. La taille des segments intestinaux affectés varie de 6 à 18 cm. Dans la clinique de la maladie, des douleurs modérées dans l'abdomen et dans la région hypogastrique gauche prédominent, des selles molles fréquentes mais en forme qui ne contiennent pas de mucus et de pus, même au plus fort de la maladie. Il y a toujours une évolution fébrile prolongée avec une augmentation de la température corporelle à 38-38,5 ° C, une faiblesse générale, une pâleur de la peau, une perte de poids, parfois une envie impérieuse de déféquer et une violation de tous les types de métabolisme, en particulier les protéines. La palpation de l'abdomen est douloureuse, parfois une formation semblable à une tumeur est déterminée à travers la paroi abdominale antérieure, qui est un infiltrat inflammatoire ou un conglomérat d'anses intestinales épaissies.

L'examen aux rayons X révèle un rétrécissement de la zone touchée de l'intestin (un symptôme «cordon»), un épaississement des plis de la membrane muqueuse, un lissage de son relief. La zone touchée de l'intestin prend la forme d'un tube rigide. Le relief de la membrane muqueuse de type pavé est caractéristique des patients atteints de maladie de Crohn sévère et prolongée. La lumière intestinale dans ces cas est déformée en raison de formations polypoïdes, d'un processus destructeur, de fissures profondes et larges.

Le traitement chirurgical de la maladie de Crohn est une mesure extrême, il donne un pourcentage élevé de complications et de décès. À cet égard, pour exclure la maladie de Crohn, il est nécessaire de procéder à un examen endoscopique avec une biopsie obligatoire. Pour le diagnostic différentiel, l'absence de contenu purulent dans le matériau obtenu par ponction de la formation compte.

Des difficultés importantes surgissent dans le diagnostic différentiel des maladies inflammatoires des appendices utérins et du cancer du côlon sigmoïde. L'incidence du cancer du côlon sigmoïde sous couvert d'une formation inflammatoire des appendices, selon nos données, est de 0,7%. Le processus malin dans le côlon sigmoïde se déroule principalement avec une croissance endophyte et infiltrante, le plus souvent il s'agit d'un cancer scirrhoïde. Au moment du diagnostic différentiel avec formation tumorale des appendices utérins, le cancer du côlon sigmoïde atteint en règle générale le stade II, et parfois même III, c'est-à-dire la tumeur existante est suffisamment grande.

Dans le cancer du côlon sigmoïde, la douleur peut être associée à des symptômes d'obstruction partielle ou d'altération de la fonction intestinale. Aux premiers stades, le dysfonctionnement est associé non pas à un obstacle mécanique, mais à des phénomènes spastiques concomitants issus d'une inflammation du mésentère et provoqués par ces réflexes pathologiques.

Un état fébrile dans le cancer du côlon sigmoïde avec des élévations prolongées de la température à 38-39 ° C est le plus souvent causé par une ulcération de la muqueuse intestinale, une carie et une nécrose des tissus dans ce service. Avec des lésions malignes du côlon sigmoïde, un écoulement pathologique sous forme de mucus, parfois avec un mélange de pus, est assez courant. La caractéristique est l'accumulation de matières fécales, suivie de leur écoulement abondant et de l'apparition de selles molles..

Lorsqu'elle est observée dans la région iliaque gauche, une formation semblable à une tumeur immobile et douloureuse sans limites et contours clairs est déterminée, dont les dimensions peuvent varier, mais ne dépassent généralement pas 10 cm de diamètre. La principale méthode de diagnostic du cancer du côlon sigmoïde à ce jour reste l'examen radiographique de l'intestin - Irigoscopie.

Les signes radiologiques directs d'une tumeur maligne du côlon sigmoïde sont un défaut de remplissage marginal ou central, un rétrécissement de la lumière intestinale, des modifications du relief de la membrane muqueuse, une ombre supplémentaire dans la lumière intestinale. Les signes indirects comprennent un spasme intestinal et un manque de haustration dans une zone limitée, une expansion de l'intestin au-dessus et au-dessous du segment affecté, une évacuation incomplète de l'agent de contraste après la défécation.

La sigmoïdoscopie et la fibrocolonoscopie sont d'une grande importance dans le diagnostic correct du cancer du côlon sigmoïde. La biopsie est la dernière étape de l'examen du patient. Bien sûr, une réponse positive, indiquant la présence d'un processus malin, est définitive dans le diagnostic. Cependant, des données de biopsie négatives, en particulier avec une croissance tumorale infiltrante, peuvent ne pas être une raison suffisante pour exclure le cancer sigma..

Les patients atteints de fistules épididymaires, bien sûr, se voient montrer une opération qui, à notre avis, doit toujours être planifiée, car, en plus de la traditionnelle, elle nécessite également une préparation spéciale du côlon (il y a toujours la possibilité d'une intervention dans les parties correspondantes du côlon). La préparation consiste en la nomination d'un régime sans laitier et de lavements nettoyants (matin et soir) pendant 3 jours.

Caractéristiques de l'intervention chirurgicale:

  • Il est optimal d'effectuer le stade intestinal avant le stade gynécologique. Le stade intestinal est le plus responsable en raison du risque élevé de développer une fuite anastomotique ou de suture dans un processus purulent et, par conséquent, une péritonite et une obstruction intestinale, il doit donc être effectué avec une attention particulière. La séparation de l'intestin de la capsule d'abcès doit se faire principalement par une voie aiguë. Il est d'abord nécessaire d'isoler la cavité abdominale avec des serviettes, car le contenu de l'abcès, en règle générale, s'écoule dans la cavité pelvienne. Une condition importante est l'excision radicale des tissus nécrotiques autour de la fistule, cependant, il est totalement impossible de les éliminer en raison de la propagation de la zone d'infiltration. En cas de fistules épididymaires incomplètes (membrane muqueuse intacte et partie de la couche musculaire de l'intestin), si des conditions sont présentes, le défaut est fermé par des sutures de vicryl individuelles séro-musculaires 000 sur une aiguille atraumatique. Si cela ne peut pas être fait (éruption tissulaire), il est permis d'amener le tube APD dans la zone de destruction.
  • Dans le cas où il y a une fistule complète et que la zone d'infiltration avec formation d'abcès ne dépasse pas 5 cm et est située sur la même paroi que la fistule, sans s'étendre annulairement à d'autres parois, cette partie de l'intestin doit être réséquée avec la fistule. En fin d'intervention, l'intubation transanale du gros intestin est réalisée avec un tube passant au-delà de la zone anastomotique.
  • Si l'étendue de la zone touchée est plus grande ou si elle est annulaire, il est conseillé d'effectuer une résection intestinale avec anastomose. En fin d'intervention, l'intubation transanale du gros intestin est également réalisée avec un tube passant au-delà de la zone anastomotique.
  • Une colostomie temporaire est appliquée dans les cas extrêmes - avec une lésion purulente-destructrice étendue de l'intestin (risque de développer une incohérence des coutures et une péritonite), ainsi que dans l'état grave du patient.
  • L'intestin doit être suturé selon toutes les règles de la chirurgie avec un matériau de suture synthétique non résorbable ou résorbable à long terme (nylon fin, vicryl, polysorb) sur 2 étages. Vous ne pouvez pas utiliser catgut. Les fils doivent être fins - n ° 00 ou 000, ils doivent être appliqués à l'aide d'une aiguille ronde atraumatique:
    • 1ère rangée - sutures muco-musculaires avec immersion des nœuds dans la lumière intestinale;
    • 2e rangée - sutures séro-musculaires.

Si les conditions le permettent (localisation de la fistule sur la paroi du rectum ou dans la section rectosigmoïde), pour une protection supplémentaire de la paroi intestinale et la prévention de la péritonite, le péritoine de l'intestin au-dessus de la zone de la fistule ou de l'anastomose est fixé à la paroi postérieure du vagin.

  • Une révision des organes génitaux est nécessaire pour déterminer le volume d'intervention sur eux, une attention particulière doit être accordée à l'évaluation du degré d'implication dans le processus de destruction inflammatoire de l'utérus et des appendices des deux côtés. Le volume du stade gynécologique est choisi strictement individuellement. Chez les patients atteints de fistules, nous n'avons pu réaliser des opérations de sauvegarde d'organes que dans 31,8% des cas. La plupart des patients présentaient de multiples abcès, des modifications infiltrantes prononcées dans le tissu paramétrique et pelvien, la paroi de l'intestin portant la fistule, l'implication de l'utérus dans le processus purulent, entraînant un risque élevé de développer de graves complications purulentes-septiques ou de récidive de la maladie, ce qui a nécessité l'extirpation de l'utérus (dans ce cas, nous cherchait à préserver une partie de l'ovaire).

Fistules annexielles-vésiculaires

Avec la menace de perforation de l'abcès dans la vessie, les patients développent systématiquement les symptômes cliniques suivants:

  • augmentation de la miction;
  • crampes pendant la miction, qui sont ensuite remplacées par une douleur intense après chaque miction, augmentant progressivement; les douleurs deviennent constantes, acquièrent un caractère coupant intolérable;
  • augmentation de la leucocyturie et de la protéinurie, l'urine devient trouble.

L'apparition d'un écoulement purulent abondant de l'urètre indique l'ouverture de l'abcès dans la vessie.

Le risque de développer la complication décrite est très élevé. Sa gravité est déterminée par la nature de la microflore de l'abcès de l'appendice, la gravité et la durée de la pelviopéritonite aiguë et de l'intoxication associée, des modifications fonctionnelles initiales des reins et du système urinaire.

Il convient de souligner qu'en ce qui concerne la menace directe d'urosepsie, le retard de l'opération dans ces cas est inacceptable, malgré ses difficultés techniques et un contexte initial défavorable..

Les méthodes les plus informatives de diagnostic des fistules vésiculaires sont également l'échographie et la tomodensitométrie..

Il convient de souligner que pour détecter un abcès de l'espace vésico-utérin, une échographie (y compris transvaginale) doit être réalisée avec une vessie bien remplie. Ces conditions sont nécessaires pour délimiter clairement les contours de l'abcès, identifier un défaut de sa paroi antérieure et évaluer les caractéristiques structurelles de la paroi postérieure de la vessie.

Signes échographiques de la menace de perforation des abcès pelviens dans la vessie:

  1. Il existe une localisation atypique «proche» de l'abcès et de la vessie (abcès du moignon cervical, dôme vaginal ou abcès de grande taille - plus de 15 cm).
  2. L'échogénicité du tissu précystique est fortement réduite, il contient des cavités au contenu hétérogène dense.
  3. Le principal symptôme est la destruction de la zone de la capsule de la formation immédiatement adjacente à la paroi postérieure de la vessie, c'est-à-dire il n'y a pas de frontière claire entre la paroi arrière de la vessie et une formation purulente. Le contour interne de la vessie est déformé, la structure de sa paroi est hétérogène (épaissie, contient de multiples inclusions écho-négatives), tandis que dans le contenu de la vessie une suspension hétérogène écho-positive peut être déterminée en quantités variables (accumulation d'exsudat purulent).

Dans certains cas, l'infiltrat du tissu pré-vésiculaire contient les structures fistuleuses en formation similaires à celles décrites précédemment.

Avec la menace de perforation du HVBPM dans la vessie ou la formation de fistules épididymaires, les signes CT sont les suivants:

  • il y a une forte infiltration de tissu paravésical;
  • il y a une déformation des contours de la vessie par un infiltrat inflammatoire;
  • la formation est étroitement adjacente à la vessie et présente des contours nets, à l'exception de la zone de contact de l'abcès et de la paroi de la vessie. Selon nos données, le contenu informationnel de la méthode CT pour la détection des abcès de la graisse kystique postérieure était de 100%.

Au cours de la cystoscopie, une image caractéristique est observée: déformation de la paroi de la vessie et œdème bulleux avec des zones d'hémorragie. Habituellement, sur le site de l'œdème bulleux, la perforation de la formation purulente se produit. En règle générale, une percée d'abcès se produit dans la zone de l'apex de la vessie à droite ou à gauche de la ligne médiane.

Caractéristiques de l'intervention chirurgicale chez les patients atteints de fistules épididymaires:

  1. Lors de l'intervention sur des fistules vésico-génitales d'étiologie inflammatoire, seul un accès transpéritonéal doit être utilisé.
  2. Après la restauration des relations anatomiques normales des organes pelviens, deux étapes consécutives de l'opération sont effectuées - gynécologique et urologique..
  3. Lors de la combinaison de fistules vésico-génitales avec des fistules intestinales-génitales, la première étape de l'opération commence par l'isolement et la suture des fistules intestinales, puis une intervention adéquate est réalisée sur les organes génitaux et, enfin et surtout, sur la vessie et l'uretère.
  4. La phase gynécologique de l'opération consiste à supprimer le foyer de formation d'abcès et à assurer les conditions les plus adéquates pour le drainage de la cavité pelvienne, y compris les zones urologiques de l'opération.
  5. Nous considérons la révision des uretères des deux côtés comme une condition préalable à la réalisation de l'étape urologique de l'opération, en particulier dans les cas où des modifications importantes de la fonction rénale, une dilatation de l'uretère et du bassinet rénal ont été révélées avant l'opération..
  6. L'étape urologique consiste en la reconstruction proprement dite de la vessie avec l'élimination de la fistule et la restauration du passage normal de l'urine à travers les uretères. La dernière intervention est réalisée s'il existe des indications pour celle-ci établies lors de l'opération (sténose urétérale, fuites urinaires dans le tissu paramétrique, déformation cicatricielle de l'orifice urétéral).
  7. En présence de fistules vésico-génitales incomplètes, les tissus altérés du tissu paravésical et de la vessie sont excisés économiquement, des sutures séparées en vicryl ou catgut (n ° 00) sont placées sur le muscle de la vessie sur une aiguille atraumatique.
  8. Lorsque le plastique est incomplet, la fistule vésico-génitale doit s'efforcer d'être prudent et essayer de ne pas ouvrir la vessie. Si, lors de l'excision tissulaire, la membrane muqueuse de la vessie a été ouverte, dans cette situation, il n'y a pas de danger particulier. La suture de la vessie dans de tels cas est effectuée de la même manière qu'avec une fistule vésicale complète:
    • après une mobilisation supplémentaire de la muqueuse vésicale, elle est tirée dans la plaie (tout le défaut doit être bien visualisé);
    • la muqueuse de la vessie est suturée avec des sutures de catgut séparées (n ° 00 ou 000) sur une aiguille atraumatique dans le sens transversal; contrairement à la suture intestinale, les nœuds doivent être à l'extérieur de la membrane muqueuse de la vessie; la distance entre les coutures est de 0,5 à 0,7 cm;
    • la deuxième rangée de sutures est appliquée sur les muscles de la vessie avec catgut ou vicryl n ° 00, de préférence dans les intervalles entre la première rangée de sutures;
    • des sutures séparées sont appliquées sur la fibre et le péritoine avec catgut ou vicryl n ° 1 (troisième rangée). Dans les cas où le stade gynécologique comprend l'extirpation de l'utérus, la ligne de suture est en outre péritonisée par la paroi vaginale, en la cousant à la paroi de la vessie au-dessus des sutures..
  9. À la fin des deux étapes, une péritonisation séparée de la vessie et des zones chirurgicales de la région pelvienne est réalisée avec l'isolement obligatoire de la fistule suturée de la cavité abdominale infectée.
  10. Aux fins d'une prévention fiable de la péritonite urinaire, le dôme du vagin est laissé ouvert dans tous les cas dans la cavité abdominale.
  11. Les étapes obligatoires de l'opération sont l'assainissement et le drainage de la cavité abdominale et de la cavité pelvienne. L'assainissement est effectué avec une solution aqueuse à 1% de dioxidine. Pour le drainage dans tous les cas, il est conseillé d'utiliser l'ADF. Les tubes sont amenés dans la zone de plus grande destruction et dans les canaux latéraux par voie transvaginale - à travers le dôme ouvert du vagin ou une plaie de colpotomie. 12. La vessie est drainée avec un cathéter de Foley.

Fistules annexo-vaginales

Ils surviennent à la suite de manipulations instrumentales réalisées dans le but de traiter le HVPM (multiples ponctions d'abcès pelvien, colpotomie). Dans la grande majorité des cas, ils sont situés dans le tiers supérieur de la paroi postérieure du vagin (à l'endroit de la manipulation). Ce sont des défauts de la muqueuse avec des bords kaley. Lors de l'examen vaginal et de la palpation des appendices, une augmentation de la quantité de décharge de l'ouverture fistuleuse se produit. La nature de la fistule (sa longueur et sa connexion avec la formation de l'appendice) est mieux déterminée échographiquement en la contrastant, par exemple en y introduisant une sonde métallique.

Caractéristiques de l'opération

  1. Dans le processus d'extirpation de l'utérus, une mobilisation suffisante du tiers supérieur du vagin, principalement des parois latérale et postérieure, est réalisée, pour laquelle les ligaments cardinaux sont sectionnés par étapes après la séparation de la paroi rectale antérieure de l'arrière, de la vessie et du fascia antérieur.
  2. Il est conseillé d'ouvrir la paroi antérieure ou latérale du vagin et, enfin, de procéder à la résection du tiers supérieur de la paroi postérieure du vagin, portant la fistule, déjà sous contrôle visuel (de l'intérieur), afin d'exciser complètement le tissu nécrotique d'un côté et de ne pas enlever l'excès de tissu vaginal, ce qui ne le raccourcit pas.
  3. Il est conseillé d'effectuer une résection en forme de coin de la paroi postérieure du vagin. Avec de petites tailles de fistule, la paroi postérieure du vagin est gainée, comme d'habitude, avec des sutures séparées en catgut avec capture des ligaments sacro-utérins dans les coutures; avec un défaut important dans la paroi postérieure, des sutures séparées sont d'abord appliquées sur la partie excisée en forme de coin du vagin afin de ne pas la raccourcir, puis le tube vaginal est gainé, comme d'habitude, avec des sutures séparées en catgut.
  4. La cavité abdominale est désinfectée et drainée avec des tubes APD par voie transvaginale.

Fistules annexes-abdominales

Les fistules se forment pour deux raisons principales: la formation d'appendices purulents éliminés de manière non radicale, une utilisation irrationnelle ou inappropriée du matériel de suture. En conséquence, des passages fistuleux commencent à se former, allant de la capsule nouvellement formée de l'appendice purulent de la cavité purulente à la paroi abdominale antérieure. Les passages fistuleux sont généralement tortueux, impliquent divers organes dans le processus, formant des infiltrats denses autour d'eux.

Avec la menace de perforation des abcès à travers la paroi abdominale antérieure (toujours après les opérations précédentes), des douleurs intenses de nature «contractions» surviennent dans la cicatrice postopératoire, infiltration et hyperémie de cette dernière. Grâce au parcours fistuleux formé, une petite quantité de contenu purulent est périodiquement séparée. Cependant, même pendant cette période, les patients souffrant de fièvre persistent, parfois avec des frissons, l'état général en souffre, les fonctions des organes impliqués dans le processus sont perturbées..

Chez les patients présentant des fistules fonctionnelles, au moment de la palpation des formations pelviennes lors de l'examen gynécologique, l'écoulement purulent des passages fistuleux présumés sur la paroi abdominale antérieure augmente.

La destruction des tissus de la paroi abdominale antérieure est bien visualisée par l'examen échosocial et radiographique (TDM).

La valeur informative de la méthode CT dans le diagnostic de la formation ou de la formation de fistules abdominales-annexielles est de 100%.

Sur l'écho et les tomogrammes, les stades suivants de développement des fistules abdominales sont distingués:

  1. destruction des tissus jusqu'à l'aponévrose,
  2. destruction des tissus jusqu'à la peau,
  3. visualisation du parcours fistuleux formé.

La fistulographie contribue à améliorer l'efficacité du diagnostic. L'introduction d'un produit de contraste dans l'ouverture externe du tractus fistuleux sur la paroi abdominale antérieure permet de déterminer son parcours et sa longueur.

Caractéristiques du manuel d'utilisation

L'opération dans de tels cas doit commencer par une dissection ovale des tissus autour du tractus fistuleux de la peau à l'aponévrose. Après cela, le «tube» résultant est fermé avec des serviettes de gaze stériles et une incision gastro-intestinale médiane est réalisée au-dessus du passage fistuleux, en contournant le nombril. La sélection ultérieure de la fistule doit être effectuée de manière aiguë, progressivement dans le sens de la paroi abdominale antérieure profondément dans le bassin. Dans certains cas, pour une meilleure orientation, il est possible de réviser périodiquement le passage fistuleux avec une sonde en forme de cloche. Le choix du volume et la technique d'intervention chirurgicale sur les organes pelviens sont décrits ci-dessus. Nous pensons que les conditions préalables à de telles opérations sont la nécessité d'un assainissement complet de la cavité abdominale et la création de conditions optimales pour l'écoulement de la plaie. Seules les sutures catgut doivent être utilisées comme matériel de suture pour ces opérations..

La paroi abdominale antérieure, après excision d'une fistule purulente, est soigneusement suturée avec l'isolement obligatoire et la comparaison des bords de l'aponévrose partout pour éviter les hernies incisionnelles. Il est conseillé d'appliquer une suture à deux rangées en nylon ou caproag (sutures séparées 1ère rangée - péritoine-aponévrose, 2e rangée - sutures séparées tissu sous-cutané - peau). Le tissu sous-cutané est désinfecté avec une solution de dioxidine à 10% avant la suture. En période postopératoire, le port d'un bandage est recommandé.