Principal
La prévention

Lymphome cutané

Un groupe de tumeurs malignes s'est formé à la suite de la division incontrôlée (prolifération) d'un groupe spécial de globules blancs "blancs" (lymphocytes). Selon le type de lymphocytes proliférants, il existe des lymphomes à cellules T (65-70% des cas) et à cellules B (20-25% des cas), ainsi que des lymphomes non classés (10% des cas).

Facteurs de risque. Le développement d'un lymphome cutané est associé à une mutation des lymphocytes T ou B, ce qui entraîne leur prolifération et leur migration incontrôlées dans la peau. Les hommes souffrent de cette maladie deux fois plus souvent que les femmes. Les personnes d'âge moyen et plus âgées tombent plus souvent malades que la jeune génération. Les cas de lymphome cutané chez les enfants sont sporadiques.

On suppose que l'émergence d'un clone malin de lymphocytes peut être déclenchée par une stimulation antigénique constante dans le contexte d'une défense immunitaire altérée du corps..

Un rôle provocateur est attribué à des facteurs tels que:

prédisposition génétique, histoire aggravée;

infections virales - rétrovirus, cytomégalovirus, herpès simplex de type 8, virus d'Epstein-Barr.

l'action de divers produits chimiques et cancérigènes utilisés dans l'agriculture, l'industrie chimique, la construction;

exposition au rayonnement solaire (insolation);

conséquences de la prise de certains médicaments.

Types et types. Distinguer primaire lymphome (la maladie commence par des lésions du derme) et secondaire (à la suite de la migration des lymphocytes de l'organe lymphoïde dans lequel ils se multiplient: moelle osseuse, thymus, rate, ganglions lymphatiques, etc.).

Selon le degré de malignité, les lymphomes de degrés I, II et III sont distingués.

Selon les manifestations cliniques, on distingue les formes nodulaires, en plaques et érythrodermiques de lymphome.

Manifestations cliniques. Caractérisé par un polymorphisme de l'éruption cutanée (c'est-à-dire qu'il existe divers éléments de l'éruption cutanée - taches, plaques, ganglions), qui diffèrent par la gravité des démangeaisons et une augmentation des ganglions lymphatiques périphériques.

Lymphome nodulaire à cellules T de grade I - caractérisé par de petits nodules plats de la taille d'un grain de millet. Les nodules sont de couleur lilas ou jaunâtre, situés en groupes et sujets à une régression spontanée. Avec une évolution plus maligne, les nodules augmentent, acquièrent une couleur cerise et perdent leur tendance à se regrouper.

Rare forme finement nouée, dans lequel les nodules folliculaires fusionnent en plaques avec une desquamation superficielle ressemblant au psoriasis. Dans ce contexte, de gros nodules apparaissent, qui subissent ensuite une nécrose..

Plaque forme I degré - représenté par des plaques jaunâtres indistinctement délimitées. Les plaques peuvent être plus grandes que la paume de votre main. Ils disparaissent progressivement avec la formation de zones d'atrophie et d'hyperpigmentation..

Plaque forme II degré (mycose fongique d'Aliber) - survient dans 26% de tous les lymphomes cutanés. Il est caractérisé par le développement de la scène. Tout d'abord, des taches rose vif squameuses et d'autres éléments apparaissent (stade érythémateux). Ensuite, à la place des taches, des plaques rouges stagnantes se forment, souvent avec une surface suintante et une croissance périphérique (stade de la plaque). Au stade tumoral, les plaques sont remplacées par des nœuds plats jusqu'à une orange avec nécrose au centre de la formation.

Eforme rithrodermique I degré (syndrome pré-Cesari) - se développe souvent dans un contexte d'eczéma ou de neurodermatite à long terme, pendant 10 à 15 ans. La peau est rougie et enflée, couverte de grandes plaques d'écailles blanches. On observe une hypertrophie généralisée des ganglions lymphatiques, une dystrophie des ongles, une perte de cheveux, de la fièvre et des démangeaisons atroces.

Après quelques années, le processus se transforme en degré de forme érythrodermique II (Syndrome de Sesari), caractérisé par une infiltration sévère, une desquamation et une peau sèche - une forme dangereuse pour le développement de la cachexie (épuisement).

Les premiers symptômes peuvent se manifester par les symptômes généraux de la présence d'une maladie oncologique:

  • faiblesse générale et fatigue rapide du corps;
  • apathie non fondée;
  • anxiété accrue et faible résistance au stress;
  • une augmentation significative de la température corporelle (jusqu'à 38,0 * C);
  • sueurs nocturnes prononcées;
  • perte de poids dynamique et significative;
  • perturbation de la digestion normale.

1. Méthodes de diagnostic de laboratoire - test sanguin clinique. Avec le lymphome à cellules T, la leucopénie et la monocytose sont détectées, avec le syndrome de Cesari, la leucocytose (jusqu'à 30 000-200 000), la neutrophilie, une augmentation du nombre d'éosinophiles.

2. Examen histologique et cytologique du matériel prélevé par biopsie des éléments de la peau affectée et, si nécessaire, des ganglions lymphatiques. La biopsie permet de différencier les lymphomes T et B de la peau, ainsi que de déterminer le degré de sa malignité.

3. Lorsque les organes internes sont impliqués dans le processus, ils sont examinés: échographie de la cavité abdominale, radiographie des poumons, tomodensitométrie de la poitrine et des cavités abdominales, espace rétropéritonéal.

Avec un diagnostic précoce, les méthodes d'examen ci-dessus peuvent ne pas suffire, elles utilisent donc:

L'IHC (méthode immunohistochimique) est une méthode de diagnostic morphologique, basée sur la visualisation et l'évaluation au microscope des résultats de la réaction antigène-anticorps dans des coupes de tissu biopsié;

La PCR est une méthode pour déterminer la clonalité en utilisant une réaction en chaîne par polymérase. Permet de déterminer la présence de l'agent causal de la maladie, même si seules quelques molécules d'ADN du pathogène sont présentes dans l'échantillon.

Traitement. La méthode principale est la polychimiothérapie - l'utilisation de médicaments du groupe cytostatique, du groupe des corticostéroïdes et des interférons. Dans le traitement de taches individuelles, des plaques et des tumeurs uniques sont utilisées:

La thérapie PUVA est une méthode de traitement qui comprend l'utilisation d'une substance photoactive (psoralènes - une classe de furocoumarines) en conjonction avec l'exposition de la peau à un rayonnement ultraviolet à ondes longues;

Photothérapie. La méthode consiste à prendre une certaine quantité de photosensibilisateurs qui, après s'être accumulés dans la tumeur, aident les rayons à détruire les tissus affectés par la maladie, sans exposer les zones adjacentes de peau saine au moindre risque de lésion..

Dans certains cas, il est efficace de réaliser une photophorèse extracorporelle - irradiation du sang du patient avec des rayons ultraviolets. Avant la séance, le patient prend un médicament spécial (photosensibilisateur) qui augmente la sensibilité de son corps aux effets de la lumière (photo).

Dans le traitement des formes agressives de tumeurs, la chimiothérapie est associée à une opération de transplantation de cellules souches hématopoïétiques.

Souvent, ils combinent différents traitements et médicaments. Par exemple, la radiothérapie est administrée avec et après la chimiothérapie..

Avec l'instauration rapide du traitement et une tumeur maligne de grade I-II du lymphome cutané, il est souvent possible d'obtenir une rémission prononcée et de prolonger la vie du patient.

La prévention. L'humanité n'a pas encore inventé de moyens qui pourraient aider à éviter une maladie aussi grave. Il est conseillé d'éviter les facteurs de risque énumérés plus tôt si possible. Afin, par exemple, de ne pas être infecté par les virus de l'hépatite, de l'herpès ou du VIH, il est nécessaire d'utiliser des rasoirs individuels et des articles d'hygiène personnelle, des seringues jetables (pour les actes médicaux) et des contraceptifs de type barrière pour la proximité intime..

Lymphome cutané - causes, symptômes et pronostic

Le lymphome cutané est généralement une maladie chronique et une guérison complète est rarement possible. Elle se caractérise par un bon état général aux premiers stades de la maladie. Les lésions cutanées typiques comprennent le prurit, l'érythème et l'ulcération cutanée.

Les lymphomes sont un groupe de tumeurs malignes qui se développent à partir des cellules du système lymphoïde du corps. Le lymphome cutané primitif est rare. C'est un cancer hétérogène du système lymphatique. Le plus souvent, il y a une conséquence des métastases d'une autre épidémie. Dans les premiers stades, les symptômes peuvent imiter l'eczéma ou le psoriasis.

Qu'est-ce que le lymphome cutané?

Le lymphome cutané est éliminé dans la plupart des cas (65 à 70%) des lymphocytes T matures (CTCL). Dans ¼ des cas, il se développe à partir de cellules B matures (CBCL, lymphome cutané à cellules B), et le reste des cas comprend des tumeurs de cellules naturellement cytotoxiques (NK, cellules tueuses naturelles). On dit que le lymphome primaire se produit s'il n'y a pas de changement dans les ganglions lymphatiques, la moelle osseuse ou les organes internes lors du diagnostic.

La classification des lymphomes cutanés primitifs selon l'Organisation mondiale de la santé - Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (OMS-EORTC, Organisation mondiale de la santé) est la suivante:

  • lymphomes cutanés primaires à cellules T et NK: mycoses fongiques, syndrome de Sesary, leucémie / lymphome T adulte, lymphome à cellules T, inflammation du tissu sous-cutané, lymphome extranodal des cellules NK nasales;
  • Lymphomes cutanés primitifs à cellules B: lymphome marginal cutané primitif, lymphome cutané primitif, lymphome limbique, lymphome intradermique à grandes cellules B.

Causes du lymphome cutané

La cause du lymphome cutané primitif n'a pas été entièrement élucidée. Un rôle important dans le développement et la progression est attribué à la maladie de l'angiogenèse (processus de formation de nouveaux capillaires à partir du réseau vasculaire existant) et à la lymphangiogenèse (processus de croissance des capillaires du réseau existant de vaisseaux lymphatiques) du cancer. La maladie attaque les hommes plus souvent que les femmes.

Cela se produit généralement chez les personnes de plus de 60 ans. L'influence de facteurs tels que les rayons UV, la fumée de tabac, la consommation d'alcool ou les rayons X sur le développement de la maladie n'a pas été prouvée. Le rôle des facteurs allergiques et toxiques agissant sur le système immunitaire est pris en compte.

Lymphome - Symptômes cutanés

Au cours du lymphome, des symptômes cutanés tels qu'une inflammation, une exfoliation de l'épiderme pouvant avoir un aspect psoriasique, une ulcération et un érythème de la zone touchée peuvent survenir. Le patient souffre de démangeaisons persistantes de la peau avec lymphome. Changements dans le nodule, ainsi que changements dans l'annexe de la peau - y compris la perte de cheveux et la décoloration des ongles. Le lymphome provoque également des modifications cutanées telles que la flaccidité et l'amincissement de la peau, ainsi que la kératinisation des mains et de la plante des pieds. À un stade avancé, l'élargissement des ganglions lymphatiques environnants est visible.

En plus des lésions localisées, le lymphome cutané peut provoquer des symptômes systémiques, en particulier aux stades avancés de la maladie. Il y a une température corporelle élevée, des sueurs nocturnes limitées et une perte de poids importante en peu de temps. De plus, les patients présentent une splénomégalie (rate hypertrophiée) et une hépatomégalie (hypertrophie du foie). Des ballonnements et de la constipation peuvent survenir en fonction de l'emplacement de la blessure, de l'essoufflement, de la toux ou des douleurs abdominales.

La mycose la plus connue du lymphome cutané est la mycose fongique, caractérisée par une évolution bénigne. Elle se caractérise par le développement de changements cutanés allant de la démangeaison, des taches érythémateuses avec une surface exfoliante, par des changements infiltrants, à des tumeurs qui ont tendance à se décomposer. Il est le plus souvent situé sur la poitrine, l'abdomen et les fesses. Un autre lymphome courant dans ce groupe est le syndrome de Sesari, où l'érythrodermie, la lymphadénopathie généralisée, les cellules cutanées anormales, les ganglions lymphatiques et le sang périphérique sont observés de manière agressive..

Qu'est-ce que le lymphome cutané lymphocytaire??

Le lymphome lymphocytaire est une réponse précoce à une infection locale par Borrelia burgdorferi. Elle appartient au groupe des pseudarthroses de type B. Elle se présente généralement sous la forme d'un nodule indolore, bien circonscrit, rouge ou bleu-rouge. Une augmentation des ganglions lymphatiques voisins est parfois constatée. Le changement est doux.

Lymphome cutané - diagnostic et traitement

Le diagnostic et le traitement du lymphome cutané primitif est un problème interdisciplinaire et nécessite la collaboration de dermatologues, oncologues, hématologues et pathologistes. La base du diagnostic des lymphomes cutanés primitifs est l'examen histopathologique de la peau. La procédure de biopsie est simple et peut être réalisée sous anesthésie locale. Le traitement repose sur la photothérapie, les médicaments cytostatiques, la chimiothérapie et la radiothérapie (en particulier dans les lymphomes à cellules B). La littérature contient également des rapports de nouveaux traitements.

Lymphome cutané - pronostic

Le pronostic du lymphome cutané dépend principalement du stade clinique de la maladie. Par exemple, pour les mycoses fongiques aux stades précoces, le taux de survie à 5 ans est estimé à 90%. En revanche, à un stade avancé, il est de 42%, et en cas d'atteinte ganglionnaire, il est estimé à 20%. Le pronostic du syndrome de Cesar est mauvais et la durée de survie à 5 ans atteint 25%.

L'évolution du lymphome à cellules B est généralement légère et le pronostic est excellent. Par exemple, pour le lymphome cutané primitif de la zone marginale, le taux de survie à 5 ans atteint 99%, et pour le lymphome folliculaire cutané primaire - 95%.

Lymphome épidermotrope primitif à cellules T de la peau

Les raisons du développement du lymphome épidermotrope à cellules T primaire de la peau, les sous-types cliniques et les variantes de la maladie sont pris en compte. Des approches pour le diagnostic des maladies de la peau lymphoprolifératives et le pronostic de la survie des patients, des méthodes de traitement sont décrites..

Les raisons du développement du lymphome épidermotrope T primaire de la peau sont examinées, ainsi que les sous-types cliniques et les versions de la maladie. Des approches pour le diagnostic des maladies lympjo-proliférantes de la peau et la prévision de la survie des patients, et les méthodes de traitement sont décrites.

Le lymphome épidermotrope primaire à cellules T de la peau (mycose fongique) est la forme la plus courante de lymphome cutané primaire, causée par la prolifération de cellules T lymphoïdes de petite et moyenne taille avec la présence de noyaux cérébriformes et accompagnée d'une évolution progressive des taches et papules (plaques) en ganglions. Se produit le plus souvent chez les personnes âgées de 50 à 60 ans; les hommes tombent malades deux fois plus souvent que les femmes. Actuellement, la théorie clonale généralement acceptée du développement du lymphome épidermotrope primaire à cellules T. Les mutations oncogènes et l'apparition d'un clone de lymphocytes malins sont étiologiquement associées le plus souvent aux rétrovirus. Ceci est soutenu par les résultats positifs de l'isolement du virus T-lymphotrope humain de type I (HTLV-1) chez les patients atteints de mycose fongique et du syndrome de Sesari, ainsi que par la détection d'anticorps dirigés contre ce virus chez ces patients. Une caractéristique de la transcription des rétrovirus endogènes humains (HERV) est leur variabilité individuelle et leur surexpression dans les maladies tumorales. Dans le même temps, le développement d'un lymphome épidermotrope primaire à cellules T peut également se produire sous l'influence d'autres causes: dangers de la production industrielle, notamment chimique et de construction; risques agricoles, médicaments (antihistaminiques, hypotenseurs, antidépresseurs, goudron, etc.); rayonnement ionisant; insolation; rayonnement ultraviolet. Un arrière-plan prédisposant au développement du lymphome épidermotrope primaire à cellules T peut être des dermatoses chroniques - dermatite atopique, acrodermatite atrophique chronique, psoriasis, etc. finalement au niveau génétique. Le mécanisme pathogénique typique de cette maladie est l'instabilité chromosomique. Types nosologiques de lymphome épidermotrope primaire à cellules T, les caractéristiques de leurs manifestations cliniques dépendent principalement de la progression tumorale de la maladie. La progression tumorale est la principale composante de la pathogenèse des lymphomes cutanés. Elle, à son tour, est déterminée par le degré de leur différenciation et la pathologie de la mitose [1–5].

Le lymphome épidermotrope primaire à cellules T classique de la peau (TCLK) est caractérisé par l'hétérogénéité des sous-types cliniques et des variantes de la maladie [2].

Le TCBL épidermotrope primaire bulleux survient chez le sujet âgé et se caractérise par des cloques séparées ou généralisées (sous-cornée, intraépidermique, sous-épidermique) situées sur la peau normale ou hyperémique du tronc et / ou des extrémités. Avec lui, une acanthose et un symptôme de Nikolsky positif sont parfois notés, mais seulement sans les phénomènes immunofluorescents caractéristiques du pemphigus. L'apparition d'éléments bulleux est considérée comme un signe de mauvais pronostic: en un an, chez près de 50% des patients, la maladie se termine par la mort.

Le TCLA épidermotrope primaire hyperpigmenté est plus fréquent chez les jeunes à la peau foncée et se manifeste par des plaques asymptomatiques ou des démangeaisons, non squameuses avec des bords, des plaques ou des nodules flous. Le diagnostic différentiel est effectué avec pityriasis versicolor, lichen blanc, vitiligo, lèpre, sarcoïdose, hypopigmentation post-inflammatoire. Les cellules tumorales ont souvent un phénotype CD8+.

La TCLK épidermotrope primaire de Poikiloderma est caractérisée par la présence, avec les manifestations typiques du lymphome épidermotrope primaire à cellules T, de zones de poïkilodermie vasculaire atrophique, représentées par une hyper- et hypopigmentation, une sécheresse, une atrophie cutanée, des télangiectasies. Poikiloderma se développe souvent sur le site des taches précédentes dans les zones de frottement prolongé de la peau avec des vêtements et peut être limité ou généralisé. Le diagnostic différentiel est réalisé avec un type hyperpigmenté de TCLK épidermotrope primaire.

Le TCLA épidermotrope primaire de type violet pigmenté est caractérisé par une hyperpigmentation maculaire diffuse non associée à une «poïkilodermie vasculaire atrophique» et une régression des antécédents. Le phénotype de la plupart des cellules tumorales est CD4 +; Les CD8 + sont de nature réactive. Dans certains cas, il y a un réarrangement des gènes du récepteur clonal des lymphocytes T (TCR). Les changements épidermiques sont différents, cependant, la spongiose et la nécrose des kératinocytes ne sont pas observées. Par conséquent, ce type de lymphome épidermotrope primaire à cellules T ne peut être distingué du purpura pigmentosa bénin que sur la base d'un suivi attentif..

Le lymphome épidermotrope primitif à cellules T «sans éléments» se caractérise par la présence d'une seule lésion qui couvre moins de 5% de la surface cutanée. Habituellement, les mêmes zones cutanées sont touchées que dans la variante classique du lymphome épidermotrope primaire à cellules T (poitrine, aisselles, fesses).

Le lymphome épidermotrope primaire à cellules T des paumes et de la plante des pieds est observé dans 11,5% des cas de la maladie, se manifestant par des modifications spécifiques sous forme de taches hyperpigmentées en forme d'anneau, de plaques, d'hyperkératose, d'éléments vésiculaires, pustuleux, dyshidrotiques, de formations verruqueuses, de plaques psoriasiformes, de dystrophies et d'ongles... L'éruption cutanée est limitée aux paumes, aux semelles ou peut s'étendre à l'ensemble du pied, de la main et des doigts. Si ces éruptions cutanées ne sont pas associées à des manifestations typiques du lymphome épidermotrope primaire à cellules T dans d'autres zones de la peau, le diagnostic clinique est difficile et est établi histologiquement ou en détectant un réarrangement clonal des gènes TCR. Le diagnostic différentiel est effectué avec des infections fongiques, un eczéma dyshidrotique, une dermatite de contact, un psoriasis des paumes et des plantes, des verrues, un lichen plan hypertrophique, un granulome annulaire. L'évolution de ce type de lymphome épidermotrope primaire à cellules T est généralement lente. Le plus souvent, les lésions cutanées ne s'étendent pas au-delà des zones d'origine, cependant, même avec la propagation des éruptions cutanées aux extrémités et au tronc, les lésions extracutanées ne sont pas décrites.

Le lymphome épidermotrope primaire à cellules T hyperkératosique / verruqueux se manifeste par des plaques hyperkératosiques et verruqueuses, souvent dans le contexte des manifestations de la variante classique du lymphome épidermotrope à cellules T primaire. L'éruption cutanée ressemble aux manifestations de l'acanthose noire ou de la kératose séborrhéique et se situe le plus souvent sur les surfaces des fléchisseurs (aisselles, zones de l'aine), le cou, le mamelon et l'aréole du mamelon de la glande mammaire.

Le lymphome épidermotrope primaire ichtyosiforme à cellules T est un type rare qui survient dans 1,8% des cas. Cliniquement, la maladie se manifeste par des éléments ichtyosiformes répandus, souvent associés à des formations de type comédon et / ou des papules kératotiques folliculaires. Les éléments ichtyosiformes sont généralement situés sur les membres, bien qu'ils puissent affecter toute la surface du corps et s'accompagnent de démangeaisons et d'excoriation.

Le TCLC épidermotrope primaire pustuleux se manifeste par des pustules situées dans les paumes et la plante des pieds. De plus, le lymphome épidermotrope primaire à cellules T peut présenter des éruptions ressemblant à une kératose lichénoïde chronique, une parapsoriasis lichénoïde ou une dermatite périorale. Dans de très rares cas, le lymphome épidermotrope primaire à cellules T a une localisation extra-cutanée, touchant la membrane muqueuse de la bouche et de la langue, la conjonctive des yeux, la glande mammaire (en cas de transformation à grandes cellules avec propagation aux organes internes, on peut parler d'une version extra-cutanée du TCLK épidermotrope primaire). Le pronostic de la variante extraite du lymphome épidermotrope primaire à cellules T est mauvais. Par exemple, dans le cas d'un lymphome épidermotrope primaire à cellules T de la langue (dont la fréquence dans la structure de la maladie ne dépasse pas 1%), l'issue létale est observée dans les 3 ans suivant l'atteinte de la cavité buccale. Aux stades avancés du lymphome épidermotrope primaire à cellules T, une propagation extra-cutanée se produit avec des lésions des organes internes.

La principale classification de travail pour les lymphomes cutanés primaires est la classification de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et de l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC). Dans la classification OMS / EORTC, les variantes suivantes du TCLC épidermotrope primaire sont distinguées [2, 6].

Folliculotrope - une variante rare du TCLC épidermotrope primaire, se produit principalement chez les adultes. Cliniquement, la variante folliculotrope du lymphome épidermotrope primaire à cellules T se manifeste par des papules folliculaires ou acnéiformes groupées intensément démangeaisons, des plaques compactées (principalement au niveau des sourcils), des nodules (plus souvent sur la tête et le cou) et parfois une alopécie (cuir chevelu, sourcils). Phénotypiquement caractérisé par CD4 +. La méthode PCR révèle le réarrangement clonal des gènes codant pour la chaîne b ou γ du TCR. Le diagnostic différentiel est celui d'une dermatite séborrhéique et atopique. Le pronostic dû à la transformation en lymphome à grandes cellules est pire que dans la forme classique du lymphome épidermotrope primaire à cellules T.

La réticulose pagétoïde est une variante du TCLA épidermotrope primaire. Le type clinique classique de réticulose pagétoïde à manifestations limitées (type Woringer-Kolopp) se caractérise par le développement de plaques clairement délimitées, légèrement infiltrées, de forme ronde, ovale ou irrégulière, dont la couleur varie du rouge au brun rougeâtre ou au violet rougeâtre. Les plaques sont localisées sur la peau des extrémités distales. Leur surface est lisse, brillante avec une légère desquamation à certains endroits, parfois hyperkératosique par endroits, verruqueuse. Les lésions sont caractérisées par une croissance périphérique lente avec résolution simultanée au centre et formation d'atrophie et d'hyperpigmentation. Les bords des lésions ainsi formées ont une configuration annulaire ou arquée, ils peuvent s'élever au-dessus du niveau de la peau, mais, contrairement aux carcinomes basocellulaires, n'ont pas de crête élevée. Parfois, il y a un maillage sur la surface de la plaque qui ressemble à un maillage Wackham. Les hommes s'inscrivent deux fois plus souvent que les femmes. Avec la variété Voringer-Kolopp, les organes internes ne sont pas affectés. La maladie survient avec des dommages aux organes internes et est souvent mortelle. La variété disséminée (type Kettron-Goodman), auparavant également appelée réticulose pagétoïde, est maintenant classée phénotypiquement comme lymphome épidermotrope CD8 + agressif ou lymphome à cellules T γ / 8 +. Le phénotype des cellules tumorales - CD3 +, CD4 +, CD5 +, CD8–, les cas de phénotype CD8 + sont décrits. Les cellules tumorales peuvent également exprimer CD30. La recherche en génétique moléculaire démontre le réarrangement clonal des gènes des chaînes β- ou γ-TCR. Le diagnostic différentiel d'une forme localisée de réticulose pagétoïde est réalisé avec la maladie de Bowen, le psoriasis et la maladie extramammaire de Paget. La réticulose pagétoïde disséminée est cliniquement similaire au lymphome épidermotrope primaire à cellules T classique de la peau; la différenciation est effectuée sur la base de données cliniques et morphologiques. L'évolution est longue avec un développement lent des lésions, parfois avec leur régression spontanée. Par conséquent, le pronostic de la vie dans la variante localisée est relativement favorable, bien que la dissémination soit possible même après de nombreuses années de déroulement relativement calme du processus localisé. En cas de dissémination du processus pathologique, des dommages aux organes internes et la mort sont possibles..

Le syndrome de la peau granulomateuse «flasque» - une variante extrêmement rare du TCLK épidermotrope primaire, affecte plus souvent les hommes. Cliniquement caractérisé par la présence de formations pliées, infiltrées et d'un manque d'élasticité dans les grands plis. L'immunophénotype des cellules tumorales sous forme limitée est identique à celui du TCLC épidermotrope primaire classique. Dans de rares cas, les cellules tumorales expriment l'antigène CD30. Les cellules géantes expriment les marqueurs histiocytaires CD68 et CD163. Une étude de biologie moléculaire révèle un réarrangement des gènes TCR. L'évolution clinique dans la plupart des cas est lente.

Le syndrome de Sesari est une forme de TCLA, dans laquelle la leucémisation se produit presque immédiatement. La première manifestation de la maladie est une érythrodermie exfoliative avec lymphadénopathie et parfois seulement des taches, plaques ou tumeurs. Le diagnostic est confirmé si plus de 5% de lymphocytes atypiques (cellules de Sesari) sont présents dans le sang périphérique. Par immunophénotype et génotype, il est identique au lymphome épidermotrope primaire à cellules T. La reconstruction des gènes des récepteurs des lymphocytes T se trouve dans les lymphocytes T tumoraux du sang périphérique et des ganglions lymphatiques. La transformation en lymphome à grandes cellules plus agressif peut se produire à la fois dans la peau, se manifestant cliniquement par des ganglions ulcérés, et dans les ganglions lymphatiques même après la résolution de l'érythrodermie [2].

La classification internationale des TCLK épidermotropes primaires par TNM et stades comprend les étapes suivantes [7]:

  • Stade IA - T1 (taches, papules ou plaques qui occupent 10% de la surface corporelle), N0, M0;
  • Stade IIA - T1–2, N1 (les ganglions lymphatiques périphériques sont hypertrophiés, il n'y a aucun signe de TCLC dans leur examen histologique), M0;
  • Stade IIB - T3 (une ou plusieurs formations ressemblant à une tumeur sur la peau), N0–1, M0;
  • Stade III - T4 (érythrodermie), N0–1, M0;
  • Stade IVA - T1-4, N2 (les ganglions lymphatiques ne sont pas hypertrophiés, avec examen histologique, il existe des preuves de TCLK) ou N3 (les ganglions lymphatiques sont hypertrophiés, avec leur examen histologique, il existe des données pour TCLK), M0;
  • Stade IVB - T1-4, N0-3, M1 (les organes internes sont affectés, lors de leur examen histologique, il existe des données pour TCLK).

Dans la forme classique, trois stades du TCLC épidermotrope primaire sont cliniquement distingués. La stadification doit inclure un examen physique approfondi, un CBC avec comptage de la formule, une analyse biochimique détaillée, l'utilisation de méthodes de rayonnement, ainsi qu'une biopsie et une ponction de la moelle osseuse si nécessaire.

Le stade I (érythémateux) se manifeste par des taches rouges uniques ou multiples, sujettes au pelage, pityriasis, petites et grandes écailles lamellaires. L'intensité du pelage est très différente: de légère à psoriasiforme. Dans ce dernier cas, il existe une similitude avec le psoriasis. Sur fond de taches, en particulier de grandes, subsistent parfois des îlots de peau saine, ce qui a une certaine valeur diagnostique. Des poches peuvent se développer dans les taches avec la formation possible de bulles à leur surface. Bulles, s'ouvrent, forment une érosion et se dessèchent - croûtes. En conséquence, les taches érythémateuses acquièrent une apparence d'eczéma. Au début de la maladie, les taches sont peu nombreuses, leur nombre augmente avec le temps et elles se propagent sur la peau avec une localisation prédominante sur les fesses, le tronc et le visage. Souvent, des taches généralisées, fusionnant les unes avec les autres, affectent tout ou presque toute la peau (Fig. 1). Les éruptions cutanées de TCLK épidermotrope primaire au stade I, en particulier aux stades précoces, sont sujettes à une régression spontanée avec des rechutes ultérieures, et les rechutes chez le même patient peuvent imiter cliniquement différentes dermatoses. Un tel complexe de symptômes cliniques indique la nature réactive (dermotrope) de la défaite des ganglions lymphatiques. La durée du stade érythémateux est différente: de plusieurs mois à des dizaines d'années, généralement de 4 à 5 ans. Des rémissions sont possibles, parfois à très long terme [1, 8].

Le stade II (plaque) se développe avec le passage du stade érythémateux au stade plaque imperceptiblement et généralement pendant une longue période. Les plaques apparaissent soit à la suite d'une infiltration de taches érythémateuses, soit sur une peau apparemment saine, sont facilement délimitées, ont des contours arrondis ou plus souvent irréguliers, plats ou convexes, et de couleur rouge foncé, brunâtre ou bleu-violet. La surface sèche et rugueuse au toucher des plaques est dépourvue de poils, notamment de vélin, recouverts d'écailles, parfois en grande quantité. À la palpation, une consistance très dense est déterminée (Fig. 2). Les plaques subissent souvent une régression spontanée, laissant derrière elles une hyperpigmentation ou, au contraire, une dépigmentation, ainsi qu'une atrophie légère. Seul le centre des plaques peut subir une régression. Les plaques dans ces cas prennent une forme annulaire et en croissant, et leur propagation et leur fusion conduisent à la formation de figures en forme de guirlande (Fig. 3 (A)). Au fil du temps, les plaques, à la suite de la croissance périphérique et de la fusion les unes avec les autres, forment des lésions étendues sur lesquelles subsistent des îlots de peau saine. La peau dans la zone de tels foyers est épaissie, têtue, ce n'est qu'avec difficulté qu'il est possible de la collecter dans un pli; le dermographisme ici est généralement blanc. Ils sont très similaires aux foyers de dermatite atopique, en particulier lorsqu'ils sont localisés sur la surface des fléchisseurs des membres. Les ganglions lymphatiques sous-cutanés sont modifiés, comme au stade I, selon le type réactif (dermatrope) [1, 8].

Le stade III (tumeur) est caractérisé par la manifestation d'éruptions tumorales. Les tumeurs se développent à partir de plaques précédentes ou sur une peau apparemment inchangée, dépassent nettement au-dessus de la peau sous forme de formations plates, hémisphériques ou en forme de dôme, de couleur rouge riche, rouge bleuâtre ou violet-bleuâtre d'un diamètre de 1 à 2 cm à 4 à 5 cm. Des plus grandes sont également possibles. tumeurs jusqu'à 10-15 cm de diamètre et même 20 cm Les tumeurs sont denses au toucher. Au début, leur surface lisse est couverte d'écailles, puis subit macération, érosion et ulcération. La surface des tumeurs érodées ressemble à une abrasion rouge foncé. Les ulcères peuvent être étendus et profonds, pénétrant souvent le fascia, les muscles et même les os. Le fond des défauts ulcéreux peut être recouvert de plaque purulente sanglante et nécrotique ou de croûtes brun-noir (Fig. 3 (B-E)). De tels foyers ulcéreux dégagent une odeur fétide. Chez environ un patient sur cinq, les tumeurs se transforment en sarcome à grandes cellules. La localisation des tumeurs peut être différente, souvent, en plus du tronc et des membres, le visage et le cuir chevelu sont affectés. Les lésions faciales peuvent être de type Facies leonina. En plus des tumeurs, des éruptions érythémateuses et en plaques sont localisées sur la peau des patients, typiques des stades I et II de la maladie, ce qui donne à la peau affectée un aspect panaché, les démangeaisons au stade tumoral peuvent être atténuées. L'évolution de la maladie ne dépasse généralement pas 2 à 3 ans. Le processus tumoral chez environ la moitié des patients va au-delà de la peau, affectant les ganglions lymphatiques, les organes internes et la moelle osseuse [1, 8].

La transformation du TCLA épidermotrope primaire en lymphome anaplasique à grandes cellules est déterminée par des caractéristiques morphologiques: plus de 25% de grandes cellules ou croissance focale de grandes cellules. Dans le TCLC épidermotrope primaire, une augmentation du taux de cellules CD30 + intradermiques (plus de 4,7%), un indice d'activité proliférative Ki-67 + (plus de 14% des cellules lymphoïdes intradermiques positives) sont des facteurs pronostiques défavorables [2]. Immunophénotype typique des cellules tumorales - CD2 +, CD3 +, CD4 +, CD5 +, CD45 RO +, TCRB + (clone bF1). Caractérisé par une expression aberrante des antigènes des cellules pan-T: moins de 50% de cellules CD2 positives, CD3 positives et / ou CD5 positives par rapport aux cellules CD4 positives; souvent une perte d'antigène CD7 (10% de la peau) est utilisée: photothérapie UV-B; Thérapie PUVA; Thérapie Re-PUVA; Thérapie PUVA avec interféron-α; irradiation locale de la peau avec un faisceau d'électrons; radiothérapie locale d'éléments individuels. Au stade II et en TCLK épidermotrope primaire avec lymphadénopathie dermatopathique (T1–3, N0–1), le même traitement est prescrit qu'au stade Ib. Au stade III et avec TCLK épidermotrope primaire avec lésions des ganglions lymphatiques (T1-4, N2), les opérations suivantes sont effectuées: (poly-) chimiothérapie systémique; radiothérapie locale des tumeurs. Au stade IV et TCLK épidermotrope primaire avec atteinte des organes internes (T1-4, N2 b, M1), le même traitement est effectué qu'au stade III [2, 11, 14].

Avec la généralisation du processus, ainsi qu'avec la TCLK épidermotrope primaire d'un degré élevé de malignité, quel que soit le stade, la principale méthode de traitement est la polychimiothérapie utilisant le schéma CAVP (le premier jour - cyclophosphamide intraveineux, 750 mg / m 2, adriamycine, 50 mg / m 2, vincristine, 1, 4 mg / m 2 et en 1 à 5 jours - prednisone, 40 mg / m 2 à l'intérieur). Le schéma se compose de 6-8 cycles, qui sont effectués toutes les 4 semaines sous contrôle sanguin; son efficacité est de 45% [2].

Dans le lymphome épidermotrope primaire ichtyosiforme à cellules T, le traitement systémique par les rétinoïdes en association avec un traitement PUVA ou UV-A est efficace. En raison de la localisation profonde des infiltrats dermiques, la variante folliculotrope du TCLC épidermotrope primaire est moins sensible au traitement local, à la radiothérapie et au traitement PUVA, et il est donc recommandé d'ingérer des sulfones, des glucocorticoïdes (y compris en association avec des cytostatiques), des injections d'hydrocortisone, l'utilisation systémique de l'interféron -α, irradiation par faisceau d'électrons de la peau. Avec réticulose pédjetoïde, traitement chirurgical: excision, injections intralésionnelles d'hormones corticostéroïdes, thérapie PUVA, radiothérapie. Dans le syndrome de la peau granulomateuse "flasque", une radiothérapie, des glucocorticoïdes locaux puissants, est utilisée. Les éléments se reproduisent souvent après l'ablation chirurgicale. Le traitement de première intention du syndrome de Sesari est la photochimiothérapie extracorporelle, dont l'efficacité atteint 73% avec une rémission complète dans 21% des cas. De plus, une thérapie électronique rapide est effectuée. Lors de la transformation en lymphome agressif à grandes cellules - polychimiothérapie. Les méthodes de traitement du stade tumoral du TCLC épidermotrope primaire restent insatisfaisantes. La maladie progresse rapidement, malgré l'utilisation de la polychimiothérapie [1, 2, 8]. Selon M. Beyer et al. la combinaison de médicaments bexarotène et vorinostat est une stratégie prometteuse pour augmenter l'efficacité du traitement du TCLA épidermotrope primaire et réduire la fréquence des effets secondaires [15].

Ainsi, le problème des lymphomes cutanés primaires à cellules T est l'un des problèmes les plus importants et prioritaires de la médecine moderne, à la fois en raison de leur forte prévalence et de l'extrême complexité du diagnostic et du traitement, qui nécessite la prise en compte de nombreux facteurs et l'utilisation d'un large éventail de méthodes d'examen modernes (histologiques, immunologiques, génétique moléculaire), permettant de déterminer correctement le pronostic et d'optimiser la thérapie.

Littérature

  1. Mycose des champignons Potekaev N. S. Dermatovénérologie clinique. Un guide pour les médecins, éd. Yu. K. Skripkmna, Yu. S. Butova. M.: GEOTAR-Media, 2009. T. 2. P. 576-589
  2. Molochkov A.V., Kovrigina A.M., Kildyushevsky A.V. et al. Lymphome cutané. Maison d'édition BINOM, 2012.184 p..
  3. Petrenko EV Amélioration du diagnostic précoce des lymphomes T de la peau à partir de l'évaluation de l'expression du TsPO (récepteur périphérique des benzodiazépines) comme marqueur de l'intensité de la prolifération des cellules tumorales: Résumé de la thèse. insulter.... Cand. mon chéri. les sciences. M., 2011.23 s.
  4. Podtsubnaya I. V. Lymphomes non hodgkiniens. Oncologie hématologique clinique. Sous. ed. M. A. Volkova. M.: Médecine, 2001.S 336.
  5. Pilvi Maliniemi, Michelle Vincendeau, Jens Mayer, Oliver Frank et al. L'expression de l'enveloppe du rétrovirus endogène humain de type w dans le mycosis fongoïde fournit de nouvelles perspectives sur les lymphomes cutanés à cellules T. EORTC CLTF 2012. Objectifs thérapeutiques des lymphomes cutanés. 2012. P. 27.
  6. Willemze R., Jaffe E. S., Durg G. et al. Classification WHO-EORTC pour les lymphomes cutanés // Sang. 2005. Vol. 105, n ° 10. P. 3768–3785.
  7. Directives cliniques. Dermatovénéréologie. Ed. A. A. Kubanova. M.: DEKS-Press, 2010.428 s.
  8. Korotkiy N.G., Udzhuhu M.V. Vues modernes sur l'étiopathogenèse de la mycose fongique et ses schémas de traitement // Médecin traitant. 2007. No 4. P. 35–37.
  9. Molochkov V.A., Kovrigina A.M., Ovsyannikova G.V. Lymphomes T de la peau: approches modernes du diagnostic clinique et morphologique (selon la classification OMS / EORTC) et du traitement // Ross. zhurn. cuir. veines. maladies. 2009. No 3. P. 4–9.
  10. Potekaev NN Dermatoses réactives // Dermatologie clinique et vénéréologie. 2010. No 1. P. 83–86.
  11. Doronin V.A. Diagnostic et traitement des lymphomes T primaires de la peau // Médecin traitant. 2005. No 7. P. 15–19.
  12. Ovsyannikova G.V., Lezvinskaya E.M. Lymphomes malins de la peau. Consilium Medicum. 2005. T. 7. No 1. P. 21–23
  13. Rook A., Wysocka M. Citokines et autres agents biologiques comme immunothérapeutiques pour le lymphome cutané à cellules T // Adv. Dermatol. 2002; 18; 29–43.
  14. Kim E. J., Hess S., Richardson S. K. et al. Immunopathogenèse et traitement du lymphome cutané à cellules T // J. Clin. Inv. 2005. Vol. 115, n ° 5. R. 798–812.
  15. Beyer M., Humme D., Sterry W. État actuel des thérapies combinées dans Mycosis fungoides / syndrome de Sezary. EORTC CLTF 2012. Objectifs thérapeutiques des lymphomes cutanés, 2012. P. 23.

L.A. Yusupova 1, docteur en sciences médicales
Z.Sh. Garayeva, candidat en sciences médicales
E. I. Yunusova, candidate aux sciences médicales
G. I. Mavlyutova, candidate aux sciences médicales

GBOU DPO KSMA MH RF, Kazan

Lymphome cutané

Lymphome cutané - lésions tumorales de la peau résultant d'une prolifération maligne de lymphocytes. En fonction du type de lymphocytes en multiplication, les lymphomes T et B sont distingués. La maladie se manifeste par la formation de nodules, de plaques ou de zones érythrodermiques sur la peau, qui s'accompagne d'une augmentation des ganglions lymphatiques. Le diagnostic est effectué par un examen histologique du matériel de biopsie de la zone touchée. Dans le traitement du lymphome cutané, la chimiothérapie, la radiothérapie, la thérapie PUVA, la photophorèse extracorporelle sont utilisées.

informations générales

Selon des études, les lymphomes à cellules T de la peau surviennent dans 65 à 70% des cas, tandis que les lymphomes à cellules B de la peau en représentent 20 à 25%. Un autre 10% sont des lymphomes cutanés dits non classés.

Causes du lymphome cutané

Le développement d'un lymphome cutané est associé à une mutation des lymphocytes T ou B, ce qui entraîne leur prolifération et leur migration incontrôlées dans la peau. Les raisons exactes du déclenchement de ce mécanisme ne sont pas connues. On suppose que l'émergence d'un clone malin de lymphocytes peut être déclenchée par une stimulation antigénique constante dans le contexte d'une défense immunitaire altérée du corps..

Un rôle provocateur est attribué aux infections virales causées par les rétrovirus, le cytomégalovirus, le virus herpès simplex de type 8 et le virus Epstein-Barr. L'action de divers produits chimiques et cancérigènes utilisés dans l'agriculture, l'industrie chimique, la construction et d'autres domaines peut également provoquer un lymphome cutané..

Le lymphome cutané est primaire, lorsque la maladie commence par une lésion du derme, et secondaire - à la suite de la migration des lymphocytes de l'organe lymphoïde, dans lequel ils se multiplient. Ces organes comprennent la moelle osseuse, le thymus, les ganglions lymphatiques, la rate, les accumulations lymphoïdes le long des voies respiratoires et gastro-intestinales..

Symptômes du lymphome cutané

Les lymphomes cutanés sont caractérisés par un polymorphisme de l'éruption cutanée (taches, plaques, nodules), divers degrés de démangeaisons et une hypertrophie des ganglions lymphatiques périphériques. Selon le degré de malignité, on distingue les lymphomes de degrés I, II et III. Par manifestations cliniques: formes nodulaires, plaques et érythrodermiques. La forme nodulaire du lymphome à cellules T de la peau du 1er degré est caractérisée par de petits nodules plats de la taille d'un grain de millet. Les nodules sont de couleur lilas ou jaunâtre, situés en groupes et sujets à une régression spontanée. Avec une évolution plus maligne, les nodules augmentent, acquièrent une couleur cerise et perdent leur tendance à se regrouper. Les patients meurent de métastases en 2-5 ans.

Il est rare que la forme à petits nodules de lymphome à cellules T de la peau, dans laquelle les nodules folliculaires fusionnent en plaques avec une desquamation superficielle ressemblant au psoriasis. Dans ce contexte, de gros nodules apparaissent, qui subissent ensuite une nécrose. La forme de plaque du lymphome à cellules T de la peau du 1er degré est représentée par des plaques jaunâtres légèrement délimitées. Les plaques peuvent être plus grandes que la paume de votre main. Ils disparaissent progressivement avec la formation de zones d'atrophie et d'hyperpigmentation..

Le degré de plaque de forme II (mycose fongique d'Aliber) se produit dans 26% de tous les lymphomes cutanés. Il est caractérisé par le développement de la scène. Tout d'abord, des taches rose vif squameuses et d'autres éléments apparaissent (stade érythémateux). Ensuite, à la place des taches, des plaques rouges stagnantes se forment, souvent avec une surface suintante et une croissance périphérique (stade de la plaque). Au stade tumoral, les plaques sont remplacées par des nœuds plats jusqu'à une orange avec nécrose au centre de la formation.

La forme érythrodermique du lymphome à cellules T de la peau du 1er degré (syndrome pré-Sesari) se développe souvent dans un contexte d'eczéma ou de neurodermatite à long terme, pendant 10 à 15 ans, existant. La peau est rougie et enflée, couverte de grandes plaques d'écailles blanches. Il existe une hypertrophie généralisée des ganglions lymphatiques, une dégénérescence des ongles, une perte de cheveux, de la fièvre et des démangeaisons atroces. Après quelques années, le patient peut mourir de cachexie ou le processus se transforme en une forme érythrodermique de degré II (syndrome de Sesari), caractérisée par une infiltration sévère, une desquamation et une peau sèche.

Les lymphomes à cellules B de la peau sont caractérisés par l'absence de démangeaisons et d'autres sensations subjectives de grade I et II. Ils apparaissent sous la forme d'une plaque et d'une forme noueuse. La forme de la plaque est caractérisée par les mêmes stades que pour le lymphome à cellules T de la peau. La forme nodulaire se développe avec la formation d'un ou plusieurs nœuds hémisphériques de consistance densément élastique, dont la taille atteint la taille d'une noix.

Diagnostic du lymphome cutané

Dans de nombreux cas, les lymphomes cutanés s'accompagnent de modifications du CBC. Le lymphome à cellules T est caractérisé par une leucopénie et une monocytose. Avec le syndrome pré-Cesari, on observe une leucocytose et une neutrophilie, une augmentation du nombre d'éosinophiles. Avec le syndrome de Sesari, une augmentation des leucocytes allant jusqu'à 30 000-200 000 peut être observée. Les lymphomes cutanés à cellules B sont caractérisés par l'apparition d'une anémie initialement normochrome puis hémolytique.

L'examen histologique et cytologique du matériel prélevé par biopsie des éléments du lymphome cutané et, si nécessaire, des ganglions lymphatiques est d'une importance diagnostique décisive. La biopsie permet de différencier les lymphomes à cellules T et B de la peau, ainsi que de déterminer le degré de sa malignité. Lorsque les organes internes sont impliqués dans le processus, ils sont examinés: échographie de la cavité abdominale, radiographie des poumons, TDM des poumons, etc..

Traitement et pronostic du lymphome cutané

Le traitement principal des patients atteints de lymphome cutané est la chimiothérapie. Il utilise des cytostatiques (vincristine, vinblastine, cyclophosphamide), des corticostéroïdes (prednisolone, bétaméthasone) et des interférons (interféron gamma). Dans le traitement de taches individuelles, de plaques et de tumeurs uniques, la radiothérapie, la thérapie PUVA et la photothérapie sont utilisées. Dans certains cas, la photophorèse extracorporelle est efficace. Souvent, ils combinent différents traitements et médicaments. Par exemple, la radiothérapie est administrée avec et après la chimiothérapie..

Avec l'instauration rapide du traitement et une tumeur maligne de grade I-II du lymphome cutané, il est souvent possible d'obtenir une rémission prononcée et de prolonger la vie du patient. Dans ce cas, les maladies intercurrentes ou les complications du traitement entraînent la mort. Si le lymphome cutané est diagnostiqué au stade néoplasique ou a une tumeur maligne prononcée, le pronostic est extrêmement mauvais, la mort peut survenir 2 ans après le début de la maladie.

Lymphomes cutanés primitifs chez l'adulte. Directives cliniques.

Lymphomes cutanés primitifs chez l'adulte

  • Société nationale d'hématologie
  • Société professionnelle russe des oncohématologues

Table des matières

Mots clés

Traitement des lymphomes cutanés

Lymphome anaplasique cutané primitif à grandes cellules

Liste des abréviations

CC - Syndrome de Cesari

Lèvre - papulose lymphomatoïde

LACL - Lymphome anaplasique à grandes cellules

OMS - Organisation mondiale de la santé

OMS - EORTC - Organisation européenne pour l'étude et le traitement du cancer

TEP - Tomographie par émission de positrons

PUVA - irradiation psoralène + UVA

EKF - photophérèse extracorporelle

TOK - irradiation totale de la peau.

Termes et définitions

Mycose fongique - lymphome épidermotrope cutané primitif à cellules T

Le syndrome de Sesari - une variante leucémique de la mycose fongique

PUVA est une méthode de traitement physiothérapeutique qui comprend l'utilisation d'un médicament photoactif (psoralène) et l'irradiation de la peau avec un rayonnement UV à ondes longues.

Les rétinoïdes sont un groupe de substances qui sont des analogues de la vitamine A.

Photophérèse extracorporelle - une méthode basée sur une combinaison de leucaphérèse et d'irradiation de leucocytes prétraités avec un photosensibilisateur (8-méthoxypsoralène) à la lumière ultraviolette (320-400 nm).

1. Brève information

1.1 Définition.

Les lymphomes cutanés primaires (CL) sont un groupe hétérogène de maladies lymphoprolifératives de nature T / NK et lymphocytes B, qui, au moment du diagnostic, ne sont localisées que dans la peau. Ils se classent au deuxième rang en termes de fréquence parmi les lymphomes extranodaux non hodgkiniens et représentent un sous-type de tumeur clinique et histopathologique distinct, souvent différent de leurs analogues nodaux correspondants non seulement par la nature de l'évolution et le pronostic, mais également par la présence d'aberrations chromosomiques spécifiques et l'expression de divers oncogènes..

1.2 Étiologie et pathogenèse.

L'étiologie des lymphomes cutanés à cellules T n'est pas connue, mais un rôle pour la stimulation antigénique chronique est suggéré. Les cellules tumorales sont appelées Th2-helpers (lymphocytes T de type 2), qui ont un spectre de cytokines perturbé, ce qui conduit à un effet suppressif sur les cellules saines du microenvironnement, puis à l'inhibition de l'apoptose des cellules tumorales.

1.3 Épidémiologie.

Le GM est la forme la plus courante de lymphome cutané à cellules T et représente 1% de tous les lymphomes non hodgkiniens, 50% des lymphomes cutanés primaires et 65% des lymphomes cutanés à cellules T. L'incidence des OGM dans le monde est de 6-7 cas / 106 avec une tendance à une augmentation régulière au cours des dernières décennies.

Les SS représentent moins de 5% de tous les lymphomes cutanés primaires. La plupart des personnes âgées sont malades avec une prédominance de patients masculins, l'âge moyen d'apparition de la maladie est de 60 à 65 ans.

Le groupe des CD30 + LPZ cutanés primaires est le deuxième plus fréquent après la mycose fongique et représente 25% de tous les lymphomes cutanés primaires. L'incidence de la LIP et de l'ALCA dans le monde est de 0,1 à 0,2 cas pour 100 000 habitants. LIP et ALCA peuvent survenir dans toutes les catégories d'âge, l'âge moyen d'apparition de la maladie pour la LIP est de 35 à 45 ans, pour l'ALCA de 50 à 60 ans. Le rapport des hommes et des femmes atteints de LIP est de 1,5: 1, ALCA est de 2-3: 1.

1.4 Codage selon la CIM 10:

С84.0 / С84.1 / С84.5

1.5 Classification.

En 2005, l'Organisation mondiale de la santé, en collaboration avec l'Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC), a créé la classification OMS-EORTC des médicaments, qui contient les informations cliniques, morpho-immunologiques et moléculaires les plus complètes concernant les médicaments primaires. et plusieurs maladies lymphoprolifératives, commençant souvent par des lésions cutanées (tableau 1).

Tableau 1. Classification OMS-EORTC des lymphomes cutanés.

Lymphomes à cellules T et NK de la peau

Sous-types de mycose fongique

Syndrome de la peau flasque granulomateuse

Leucémie / lymphome à cellules T chez l'adulte

Maladies lymphoprolifératives cutanées primitives CD30 +

Lymphome anaplasique primaire à grandes cellules de la peau

Lymphome à cellules T de type panniculite sous-cutanée

Lymphome extranodal à cellules NK / T, type nasal

Lymphome cutané primaire à cellules T périphérique, sans précision

Lymphome épidermotrope cutané primitif à cellules T CD8 + agressif

Lymphome cutané à cellules T? /? +

Lymphome cutané primaire à cellules T pléomorphes CD4 + petites à moyennes.

Lymphomes à cellules B de la peau

Lymphome cutané primitif à cellules B de la zone marginale

Lymphome cutané primitif des cellules du centre folliculaire

Lymphome cutané primitif diffus à grandes cellules B, type membre inférieur

Lymphome cutané primaire diffus à grandes cellules B, autre

Lymphome intravasculaire à grandes cellules B

Hémodermie des cellules progénitrices

Hémodermie CD4 + / CD56 + (lymphome à cellules NK blastiques)

1.6 Signes cliniques.

Les symptômes cliniques caractéristiques du GM sont:

Éruption cutanée de forme, taille et couleur variables

Le phénomène de progression et de régression simultanées des éruptions cutanées individuelles

Poikiloderma (pigmentation tachetée, télangiectasie, atrophie cutanée)

Éruptions cutanées multiples, plusieurs zones d'implication

La localisation caractéristique des éruptions cutanées sur les zones de la peau qui ne sont pas exposées au rayonnement solaire

Prurit, accompagnant souvent une éruption cutanée

La lèvre est caractérisée par des éruptions répétées d'éléments papulaires se résolvant spontanément. Le nombre d'éruptions cutanées peut varier d'une à plusieurs dizaines (parfois des centaines), le polymorphisme évolutif des éléments est caractéristique. La localisation la plus courante est la peau du tronc et des extrémités proximales. Des cas d'éruptions cutanées sur les paumes et la plante des pieds, le visage, le cuir chevelu et le périnée ont été rapportés.

Le tableau clinique est généralement représenté par des papules asymptomatiques à croissance rapide de couleur rouge ou bleu-rouge jusqu'à 2 cm de diamètre, qui existent de trois semaines à plusieurs mois, puis disparaissent sans laisser de trace ni ulcération, laissant derrière elles des taches hyperpigmentées ou des cicatrices atrophiques.

Le tableau clinique de l'ALCK est généralement représenté par des nœuds solitaires, groupés ou multiples (y compris sous-cutanés), qui ont tendance à s'ulcérer. La localisation la plus courante des éruptions cutanées est les membres supérieurs et inférieurs.

2. Diagnostics

2.1 Réclamations et anamnèse

  • Il est recommandé de prendre une anamnèse - l'heure et le lieu de l'apparition des premiers changements sur la peau, la tendance à l'auto-résolution, le type de formations, etc. Le plus souvent, les patients se plaignent de diverses formations cutanées, de démangeaisons [1,3,6].

Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

Commentaires: le recueil des plaintes et l'anamnèse déterminera la portée de l'examen du patient.

2.2 Examen physique

  • Il est recommandé lors de l'examen de cartographier la peau - le nombre et la taille des éruptions cutanées (la présence de taches et de plaques indique une association possible avec GM), l'identification des ganglions lymphatiques et des organes hypertrophiés. [1,3,6].

Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

Commentaires: permet de déterminer le stade de la maladie.

2.3 Diagnostic de laboratoire

  • Il est recommandé d'effectuer une biopsie obligatoire de la peau (et des ganglions lymphatiques si une atteinte est suspectée) avec un examen morphologique (cytologique et histologique). [1,3,6].

Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

Commentaires: le rapport histologique doit prendre en compte la composition cellulaire de l'infiltrat dermique et sa localisation.

Les principaux critères de diagnostic du GM sont:

  1. présence dans l'infiltrat de cellules lymphoïdes pléomorphes ("cérébriformes") de petite et moyenne taille;
  2. la présence de cellules lymphoïdes situées dans une chaîne dans la rangée basale de l'épiderme (3 ou plus);
  3. la présence de lymphocytes intraépidermiques entourés d'un bord périnucléaire léger (lymphocytes halo);
  4. augmentation du nombre de lymphocytes intraépidermiques en l'absence de spongiose («épidermotropisme disproportionné»);
  5. la taille des lymphocytes épidermiques est plus grande que celle du derme;
  6. accumulations intraépidermiques de lymphocytes (microabcès de Potrie);
  7. fibrose et / ou œdème du derme papillaire.

Pour augmenter la fiabilité de l'examen histologique, il est nécessaire d'annuler le traitement avec des médicaments externes, en particulier ceux contenant des corticostéroïdes, ainsi que des corticostéroïdes systémiques et des immunosuppresseurs 2 semaines avant la biopsie. Dans les cas peu clairs, il est recommandé de réaliser plusieurs biopsies à partir de différents foyers et de répéter les biopsies après 2-4 semaines (sans prescrire de thérapie externe). [1,3,6].

Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

Commentaire: une biopsie répétée permet dans certains cas de vérifier un diagnostic précédemment non établi.

  • Dans certains cas, un examen immunohistochimique est recommandé. [1,3,6].

Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

Commentaire: Une étude IHC aide à la diganostique différentielle des lymphomes T cutanés.

L'étude immunohistochimique du GM est caractérisée par une infiltration de? /? T-helpers, qui ont l'immunophénotype suivant:? F1 + CD3 + CD4 + CD5 + CD7 + CD8- CD45RO +. Les T-cytotoxiques (? F1 + CD3 + CD4-CD5 + CD8 +) et? /? (? F1 - CD3 + CD4 - CD5 + CD8 +) phénotypes. Dans ces cas, une corrélation clinique-morphologique est nécessaire pour exclure le lymphome T épidermotrope agressif CD8 + et? /? Lymphome à cellules T. Aux stades avancés de la GM, il peut y avoir une perte totale ou partielle de l'expression des antigènes des cellules pan-T CD3, CD5 et CD7, l'apparition de l'expression de protéines cytotoxiques TIA-1, granzyme B et perforine, ainsi qu'un phénotype aberrant CD4 + / CD8 + ou CD4- / CD8-.

Les caractéristiques histologiques de LiP sont variables et dépendent du stade de développement de l'élément. Il existe 4 sous-types histologiques de LiP. Il faut garder à l'esprit que différents sous-types peuvent être observés chez le même patient au même moment dans différentes éruptions cutanées.

Lèvre de type A (le plus courant): infiltrat dermique focal «en forme de coin» constitué de cellules tumorales CD30 + simples ou groupées mélangées à de nombreux petits lymphocytes, histiocytes, leucocytes neutrophiles et éosinophiles.

Lèvre de type B: infiltrat épidermotrope constitué de cellules lymphoïdes atypiques CD30 + ou CD30- de petite et moyenne taille avec des noyaux cérébriformes (le schéma histologique ressemble à GM).

Lèvre de type C: champs confluents de grandes cellules lymphoïdes atypiques CD30 +, le mélange d'infiltrat inflammatoire est insignifiant.

Lèvre de type D: infiltrat épidermotrope constitué de cellules lymphoïdes atypiques CD8 + et CD30 + de petite et moyenne taille (l'aspect histologique ressemble à un lymphome épidermotrope CD8 + cytotoxique à cellules T cytotoxique agressif primaire cutané).

Lèvre de type E: infiltrat angiocentrique et angiodestructif, composé de cellules lymphoïdes atypiques CD8 + (rarement CD4 +) et CD30 + de petites, moyennes et grandes tailles.

Critères immunohistochimiques pour LiP.

Dans la plupart des cas, les cellules tumorales CD30 + expriment CD4, moins souvent des phénotypes CD8 + ou CD56 + peuvent être observés.

Les antigènes associés aux cellules T (CD45RO) sont exprimés avec une perte variable d'antigènes des cellules pan-T (CD2, CD3, CD5).

Il convient de garder à l'esprit que de grandes cellules CD30 + d'aspect atypique peuvent être trouvées dans diverses maladies inflammatoires et infectieuses..

Critères histologiques pour ACLK:

infiltrat dense focal ou diffus constitué de grandes cellules pléomorphes anaplasiques ou de cellules de morphologie immunoblastique.

dans l'infiltrat, des accumulations de petits lymphocytes réactifs et de leucocytes éosinophiles peuvent être trouvées.

Critères immunohistochimiques de l'ALCA:

L'expression de CD30 doit être détectée sur au moins 75% des cellules tumorales;

dans la plupart des cas, les cellules tumorales expriment des antigènes CD4 ou CD8 avec une perte variable d'antigènes des cellules pan-T (CD2, CD3, CD5);

contrairement à la forme nodale, CLA (HECA-452) est exprimé en ACLK et EMA n'est pas exprimé;

contrairement à la forme nodale, l'expression d'ALK-1 et la translocation t (2; 5) sont généralement absentes dans ALK

  • Il est recommandé d'effectuer une étude PCR pour déterminer le réarrangement du gène du récepteur des lymphocytes T (TCR). [1,3,6].
  • Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    Commentaires: la monoclonalité de l'infiltrat est retrouvée dans 90% des cas de plaques et de stades tumoraux de GM et seulement dans 50 à 60% - au stade tacheté.

    • Il est recommandé d'effectuer un test sanguin clinique détaillé avec la détermination de l'hémoglobine, des érythrocytes, des plaquettes, des leucocytes, en comptant la formule des leucocytes et le nombre de réticulocytes. [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    Commentaires: un test sanguin détaillé élimine les soupçons de lésions de la moelle osseuse.

    • Examen histologique recommandé de la trépanobiopsie de la moelle osseuse (avec syndrome de Cesari, transformation de GM en lymphome à grandes cellules, ACLK). [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    Commentaires: L'examen morphologique de la moelle osseuse ponctuée (sternale ou autre) ne remplace pas l'examen histologique du trépanobioptate.

    • En présence de lymphocytose, il est recommandé de réaliser un immunophénotypage (IPT) par cytométrie en flux. [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    Commentaires: L'IFT est obligatoire en présence de lymphocytose dans le test sanguin général (quel que soit le nombre de leucocytes), ou dans le myélogramme, ainsi que dans la prédominance de cellules lymphoïdes, de lymphocytes atypiques ou de cellules à morphologie blastique dans les liquides pleuraux, ascitiques ou autres liquides biologiques. L'exécution de l'IFT vous permet d'effectuer rapidement le diagnostic différentiel de la tumeur et de la lymphocytose réactive, ce qui est important pour déterminer d'autres tactiques d'examen du patient. Le matériel pour l'IFT peut être des cellules sanguines, de la moelle osseuse, des liquides d'épanchement, un lavage bronchoalvéolaire, du liquide céphalo-rachidien, des échantillons de tissus homogénéisés (rate, ganglions lymphatiques, etc.), une suspension cellulaire obtenue par aspiration ponction à l'aiguille fine des ganglions lymphatiques.

    Avec CC: - augmentation de la teneur en cellules CD3 + ou CD4 + dans le sang périphérique avec un rapport CD4 / CD8? 10 (déterminé par cytométrie en flux).

    - augmentation de la teneur en cellules sanguines périphériques CD4 + avec un immunophénotype aberrant, y compris l'absence d'expression de CD7 (≥40% de cellules CD4 + CD7-) ou CD26 (≥30% de cellules CD4 + CD26-).

    • La biopsie des lésions supplémentaires est recommandée. [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    Commentaires: Lors de la détermination du stade du processus tumoral, une biopsie d'autres lésions peut être nécessaire, si leur nature tumorale ne peut être exclue par d'autres moyens.

    • Il est recommandé de réaliser une biopsie et un examen morphologique répétés des ganglions lymphatiques affectés ou des foyers situés hors du canal avec une rechute ou une progression de la maladie. [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    Commentaires: une deuxième biopsie clarifiera la variante morologique de la rechute / progression, exclura une lésion non néoplasique (par exemple, tuberculose, invasion fongique, une deuxième tumeur). Une deuxième biopsie est également indiquée en présence de lésions résiduelles pour confirmer la rémission.

    • Aspiration répétée et trépanobiopsie de la moelle osseuse recommandées pour l'évaluation prévue des résultats du traitement (en cas de lésion médullaire initiale) et en cas d'apparition d'une cytopénie cliniquement non motivée et de fièvre (indépendamment de la présence de la lésion initiale). [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    Commentaires: L'aspiration de moelle osseuse peut être informative pour évaluer la régénération et les modifications dysplasiques de la myélopoïèse. Chez les patients présentant des lésions de la moelle osseuse, l'examen cytologique du piquage pour évaluer les modifications du volume d'infiltration tumorale n'est pas toujours informatif.

    • Une analyse d'urine générale est recommandée. [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    • Un test sanguin biochimique est recommandé. [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    Commentaire: comprend la détermination obligatoire des paramètres suivants - LDH, acide urique, urée, créatinine, protéines totales, albumine, bilirubine, AST, ALT, phosphatase alcaline, électrolytes, calcium.

    • Il est recommandé d'effectuer un coagulogramme. [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    • Il est recommandé d'effectuer la détermination du groupe sanguin, facteur Rh. [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    • Il est recommandé de déterminer les marqueurs des hépatites virales B et C, VIH. [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    • Un test de grossesse est recommandé (chez les femmes en âge de procréer). [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    2.4 Diagnostics instrumentaux

    • Il est recommandé de réaliser une tomodensitométrie du cou, de la poitrine, de la cavité abdominale et du petit bassin (avec contraste aux stades avancés de GM, SS, ALCK). [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    • Il est recommandé de réaliser une radiographie thoracique en deux projections (si le scanner n'est pas possible). [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    • Il est recommandé d'effectuer une échographie des ganglions lymphatiques périphériques, intra-abdominaux et rétropéritonéaux et des organes abdominaux. [1,3,6].

    Commentaire: L'échographie peut être utilisée pour surveiller le traitement, mais n'est pas une norme pour déterminer le stade de la maladie et pour évaluer l'efficacité du traitement.

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    • EKG et Echo-KG sont recommandés [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    • Un examen endoscopique de l'estomac est recommandé (si indiqué). [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    • Un examen endoscopique de l'intestin est recommandé (si indiqué) [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    2.5 Recherches complémentaires, avis d'experts

    • L'étude du test de Coombs direct est recommandée. [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    Commentaire: réalisé en présence de signes cliniques ou de laboratoire d'hémolyse.

    • Il est recommandé de réaliser une radiographie des os du squelette, une scintigraphie des os du squelette [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    Commentaires: si nécessaire pour exclure les lésions osseuses

    • La tomodensitométrie ou l'IRM du cerveau est recommandée. [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    Commentaires: si nécessaire pour exclure des lésions du système nerveux central.

    • La TEP / TDM est recommandée. [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    Commentaires: s'il est impossible de déterminer les lésions par une autre méthode.

    • La consultation d'un gynécologue est recommandée (pour les femmes). [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    • La consultation de spécialistes concernés est recommandée lorsque cela est indiqué (exclusion de la tuberculose, fourniture d'une aide ORL, etc.). [1,3,6].

    Force de la recommandation - B (niveau de preuve III)

    2.6. Mise en scène, formulation du diagnostic

    La stadification GM est effectuée selon les recommandations de la Société internationale pour les lymphomes cutanés et de l'Organisation européenne pour l'étude et le traitement du cancer pour le GM et le syndrome de Sesary (CC) (système de stadification ISCL-EORTC pour MF / SS) (Tableau 2). Stadification des lymphomes cutanés primaires non GM / SS selon les recommandations de l'ISLE-EORTC voir Tableau 3.

    Tableau 2. Stadification des GM / SS selon les recommandations ISLE-EORTC

    Cuir

    T1 Taches, papules et / ou plaques localisées couvrant 10% de la peau

    T2a - seulement des spots

    T3 Un ou plusieurs nœuds (? 1 cm de diamètre)

    T4 Érythème confluent couvrant 80% de la surface corporelle

    Les ganglions lymphatiques

    N0 Aucune hypertrophie des ganglions lymphatiques périphériques, aucune biopsie requise

    N1 Les ganglions lymphatiques périphériques sont hypertrophiés; histopathologie hollandais grade 1 ou NCI LN0-2

    N2 Les ganglions lymphatiques périphériques sont hypertrophiés; histopathologie néerlandais grade 2 ou NCI LN3

    N3 Les ganglions lymphatiques périphériques sont hypertrophiés; histopathologie hollandaise grade 3-4 ou NCI LN4, clone positif ou négatif

    NX Les ganglions lymphatiques périphériques sont hypertrophiés, aucune confirmation histologique

    Les organes internes

    M0 Aucune atteinte des organes internes

    M1 Implication des organes internes (avec clarification des organes et confirmation morphologique)

    B0 Absence d'atteinte sanguine significative: les cellules atypiques (Cesari) représentent ≥ 5% des lymphocytes du sang périphérique

    B1 Atteinte sanguine modérée: les cellules atypiques (Cesari) représentent> 5% des lymphocytes du sang périphérique

    B2 Implication sanguine significative:? 1000 / µL de cellules Sesari avec un clone positif