Principal
Cirrhose

Ascite abdominale

L'inflammation du péritoine (péritonite) se développe lorsque des microbes pathogènes y pénètrent ou que certains produits chimiques y pénètrent. Le péritoine est une membrane à deux couches qui tapisse la cavité abdominale et entoure l'estomac, les intestins et d'autres organes abdominaux. Cette membrane soutient les organes abdominaux et les protège de l'infection; cependant, le péritoine lui-même peut parfois être infecté par des bactéries ou d'autres micro-organismes. L'infection se propage généralement à partir des organes de l'abdomen. L'inflammation peut couvrir tout le péritoine ou se limiter à un seul abcès. Une rupture n'importe où dans le tractus gastro-intestinal est la voie d'infection la plus courante pour pénétrer dans le péritoine. Dans la plupart des cas, les microbes sont transférés au péritoine directement à partir de tout foyer inflammatoire situé dans l'un ou l'autre organe abdominal (appendicite aiguë, cholécystite, inflammation des organes génitaux féminins, volvulus, etc.), ainsi que des plaies pénétrantes de l'abdomen et avec perforation des organes creux de la cavité abdominale (perforation de l'estomac et des intestins, vésicule biliaire, etc.). Moins souvent, l'infection est introduite par voie hématogène à partir du foyer inflammatoire (amygdalite, etc.).

La péritonite est à l'origine d'une situation critique: les muscles de la paroi intestinale se paralysent et le mouvement du contenu intestinal s'arrête. Cependant, avec l'avènement des antibiotiques, la plupart des gens se rétablissent complètement de la péritonite avec un traitement approprié..

Les raisons

Symptômes

Il existe deux formes de péritonite: diffuse, lorsque l'inflammation capture la majeure partie du péritoine, et limitée, dans laquelle l'inflammation se propage à une zone relativement limitée.

La forme la plus sévère est la péritonite diffuse, qui se développe à la suite d'une entrée soudaine dans la cavité abdominale du contenu gastro-intestinal (avec perforation d'un organe creux) ou de pus (avec percée d'un abcès). Dans ces cas, une douleur aiguë très sévère dans l'abdomen apparaît soudainement. Ceci est bientôt rejoint par des nausées et des vomissements. Les vomissements ou l'envie de vomir se répètent sans cesse. Au départ, le vomi contient des débris alimentaires, puis un liquide verdâtre apparaît. Les douleurs dans l'abdomen augmentent, deviennent insupportables. Le moindre mouvement du patient ou toucher l'abdomen provoque une aggravation de la douleur. L'abdomen devient tendu. Lors de la palpation, la tension de la paroi abdominale est clairement déterminée. L'état général du patient se détériore fortement, la peau devient pâle, le pouls est fréquent, la respiration est peu profonde, les excursions respiratoires de la paroi abdominale sont fortement limitées ou absentes. La température corporelle augmente. De plus, la température dans l'aisselle est beaucoup plus basse que dans le rectum. À l'avenir, une parésie intestinale et des ballonnements se produisent. Pendant l'auscultation, les bruits intestinaux dans l'abdomen ne sont pas audibles. L'apparence du patient change brusquement, les yeux s'enfoncent, le nez s'affine, le visage se couvre de sueur froide et collante, une cyanose apparaît, la langue devient sèche.

Dans les cas où la péritonite se développe à la suite de la transition de l'inflammation de l'un ou l'autre organe abdominal, l'état général et les plaintes subjectives du patient restent initialement caractéristiques de l'organe abdominal enflammé. Mais alors une forte détérioration se produit dans l'état général. Les douleurs abdominales deviennent plus diffuses, les bruits péristaltiques cessent de se faire entendre. Les données de palpation sont cruciales pour le diagnostic dans ces cas. Si auparavant, la douleur et la tension de la paroi abdominale étaient déterminées dans la zone du foyer inflammatoire primaire, alors avec la péritonite, elles capturent rapidement tout l'abdomen. Il y a une forte détérioration de l'état général du patient.

Avec une péritonite limitée, seuls les symptômes caractéristiques de l'inflammation de l'un ou l'autre organe abdominal (appendicite, cholécystite, annexite, etc.) sont initialement déterminés. Ce n'est qu'après un certain temps que des symptômes caractéristiques d'une inflammation limitée du péritoine apparaissent: une douleur et une tension de la paroi abdominale ne sont pas notées dans tout l'abdomen, mais dans une partie de celui-ci. Dans d'autres zones, l'abdomen reste plus souple, moins douloureux et la tension de la paroi abdominale n'est pas exprimée ou n'est pas exprimée de manière significative.

Diagnostique

Traitement

Le traitement est une opération urgente qui élimine la cause de la péritonite. En même temps, un traitement intensif est effectué: perfusion de solution de chlorure de sodium isotonique, solutions de glucose, plasma, substituts sanguins, ainsi que des médicaments cardiaques et des antibiotiques. Dans la période postopératoire, une aspiration constante du contenu gastrique est établie. Pour exciter le péristaltisme, injecter s / c de la prosérine, de la physostigmine, i / v 10-20 ml de solution de chlorure de sodium hypertonique.

• De fortes doses d'antibiotiques sont administrées par voie intraveineuse pour traiter la péritonite bactérienne. • La chirurgie est souvent nécessaire lorsque la péritonite résulte d'une maladie entraînant une perforation du tractus intestinal, comme des ulcères d'estomac et duodénaux ou une rupture de l'appendice. • Des liquides intraveineux et de la nourriture sont généralement nécessaires pour prévenir la déshydratation et reposer les intestins. • Les analgésiques peuvent être utilisés pour soulager la douleur. • Un tube passant par le nez dans les intestins est attaché à un dispositif d'aspiration pour retirer le contenu de l'intestin temporairement paralysé.

Symptômes de la péritonite - options de traitement de l'inflammation dans la cavité abdominale

La péritonite est une inflammation des tissus tapissant la paroi abdominale et les organes internes. Cette maladie a une très grande influence et une très grande importance au cours de nombreuses maladies. Le péritoine est une paroi transparente, brillante et lisse avec une grande surface. Il forme le sac qui tapisse la cavité abdominale. Très hautement vascularisé et innervé.

Les causes de l'inflammation du péritoine sont différentes: elle peut être le résultat d'une perforation de l'estomac, du duodénum, ​​de l'intestin grêle, du côlon et l'appendicite est également la cause principale. Inflammation du péritoine, se manifestant principalement par des douleurs dans la cavité abdominale. L'inflammation avancée du péritoine peut entraîner de graves complications.

Types d'inflammation du péritoine

Au total, il existe trois types d'inflammation du péritoine:

  1. Péritonite spontanée;
  2. Péritonite secondaire;
  3. Inflammation du péritoine due à la dialyse.

Causes et symptômes de l'inflammation péritonéale

Les causes les plus courantes d'inflammation péritonéale sont les maladies du tractus gastro-intestinal et leurs complications. La perforation d'un ulcère de l'estomac ou d'un ulcère duodénal devient souvent le point de départ de la péritonite. Une entrée soudaine du contenu de ces organes dans la cavité abdominale provoque une très forte réaction de sa part..

Dans la plupart des cas.

Les perforations, minces ou épaisses, dues à diverses raisons (lors du typhus, de la tuberculose, de la syphilis, d'une infection fongique ou d'un cancer intestinal), ont des conséquences similaires. Ainsi que la rupture de l'intestin en raison de sa blessure directe. L'appendicite aiguë est une autre cause très fréquente d'inflammation péritonéale..

Une autre cause de péritonite peut être le transfert de l'infection au péritoine à partir des tissus entourant les intestins. Déterminer cette cause d'inflammation péritonéale peut être difficile si le patient n'est pas en mesure de donner un entretien médical complet..

La douleur, en tant que symptôme du développement d'une péritonite, est initialement localisée dans la région de l'organe par rapport à laquelle la cause initiale de la maladie est associée (par exemple, dans le bas-ventre droit avec inflammation de l'appendice).

La douleur recouvre progressivement toute la cavité abdominale. Son caractère dépend en grande partie de la cause sous-jacente. La douleur est souvent accompagnée de vomissements ou de nausées. Le développement de l'inflammation du péritoine s'accompagne d'une rétention de gaz et de selles.

Les autres symptômes de la péritonite comprennent:

  • ballonnements;
  • douleur ou douleur dans l'abdomen;
  • fièvre;
  • fluides dans l'abdomen;
  • gaz, constipation;
  • problèmes d'uriner;
  • nausée et vomissements;
  • polydipsie;
  • frissons.

Prévention et traitement de l'inflammation péritonéale

Le diagnostic de péritonite est basé sur des symptômes caractéristiques, un examen physique et des tests de laboratoire, qui comprennent: des tests sanguins, des rayons X et une tomodensitométrie de la cavité abdominale.

La péritonite n'entraîne pas toujours de dommages à aucun organe, cependant, la cause doit être trouvée le plus tôt possible et le traitement est pris le plus tôt possible, car l'inflammation du péritoine peut constituer une menace pour la vie, ainsi que diverses complications..

Complications dépendent du type spécifique d'inflammation. Les plus courants sont:

  • adhérences intrapéritonéales (connexion permanente anormale entre deux zones enflammées de la surface du péritoine, des adhérences peuvent parfois se produire entre le péritoine et l'intestin);
  • obstruction intestinale récurrente - ont un lien étroit avec les adhérences décrites ci-dessus, car elles entraînent des difficultés à déplacer le contenu de l'intestin.
  • abcès intrapéritonéal et sous-phrénique - sont des cavités fermées contenant du pus, séparées du reste de la cavité abdominale par des adhérences. Leur ouverture peut être un point de départ pour une ré-inflammation du péritoine..

Le traitement consiste principalement à opérer et à éliminer la cause de l'inflammation du péritoine, comme la piqûre d'un ulcère de l'estomac ou l'élimination de l'appendicite. De plus, un traitement antibiotique et analgésique peut être utilisé.

MALADIES CHIRURGICALES ET BLESSURES DE LA PERIUMINE

Plan

Caractéristiques anatomiques et physiologiques.

2. Méthodes de recherche:

a) examen rectal et vaginal;

b) examen aux rayons X;

c) échographie de la cavité abdominale;

3. Maladies du péritoine:

b) tumeurs du péritoine:

• fibromes, neurofibromes, angiomes, etc.;

Caractéristiques anatomiques et physiologiques

Le péritoine est une membrane séreuse recouverte d'épithélium squameux, tapissant les parois de la cavité abdominale de l'intérieur et recouvrant la surface des organes internes.

Péritoine pariétal - une feuille du péritoine qui tapisse les parois de l'abdomen de l'intérieur.

Le péritoine viscéral est une feuille du péritoine qui recouvre la surface des organes internes. Le péritoine viscéral est situé différemment par rapport à eux. Sur cette base, les organes abdominaux sont divisés en trois groupes (Fig.1):

a) les organes intrapéritonéaux sont couverts par le péritoine de tous côtés: l'intestin grêle (à l'exception du duodénum), l'estomac, le caecum avec un appendice vermiforme, le côlon transverse, le côlon sigmoïde, le rectum rectosigmoïde, la rate, les ovaires, l'utérus;

b) les organes mésopéritonéaux sont recouverts par le péritoine sur trois côtés (généralement devant et sur la face latérale): le côlon ascendant et descendant, le foie, la vessie;

c) les organes extra-péritonéaux sont recouverts par le péritoine uniquement en avant (pancréas, duodénum, ​​reins, glandes surrénales, uretères, gros vaisseaux).

La surface totale du péritoine est d'environ - 2 m2.

Dans des conditions normales, la cavité abdominale contient une petite quantité (jusqu'à 20 ml) de liquide clair et des cellules individuelles. Le liquide hydrate la surface des organes internes et facilite ainsi la motilité gastro-intestinale.

Ligaments - transition du péritoine d'organe à organe - connexion des zones adjacentes du péritoine viscéral, ainsi que des zones du péritoine viscéral et pariétal.

Plis - cordons péritonéaux formés lorsque le péritoine fait saillie par un organe avec la formation d'une crête.

Mésentère - doublons du péritoine, allant de la paroi abdominale aux sections du tube intestinal, en les maintenant dans un certain endroit et en dirigeant les vaisseaux sanguins et les nerfs vers eux

Omentums - doublons du péritoine, contenant une quantité importante de tissu adipeux entre eux.

Planchers abdominaux. Le mésentère du côlon transverse avec ce dernier divise la cavité abdominale en deux étages: le haut et le bas.

Les poches abdominales sont des cavités formées par le péritoine et communiquant avec la grande cavité abdominale (épiploon, etc.).

Figure. 1. Topographie du péritoine

Le péritoine pariétal est riche en terminaisons des nerfs sensoriels, réagit avec douleur à toute irritation (chimique, thermique, mécanique), la couche viscérale du péritoine et la feuille pariétale du petit bassin ne sont pas sensibles (cela explique le manque de tension protectrice des muscles de la paroi abdominale antérieure lors des processus inflammatoires dans le petit bassin).

Dans la pathologie de la cavité abdominale, l'espace entre le rectum et la vessie est d'une grande importance. Chez une femme, cet espace est divisé par l'utérus et les ligaments en deux sections. Le dos, plus profond, s'appelle l'espace Douglas. Divers fluides s'accumulent ici dans la pathologie des organes abdominaux, ce qui a une valeur pratique et diagnostique..

Le péritoine est une membrane semi-perméable fonctionnant activement qui remplit un certain nombre de fonctions:

a) résorbant - le péritoine est capable d'absorber le contenu de la cavité abdominale (liquide sécériné, exsudat, produits de désintégration et lyse des protéines, tissus nécrotiques, bactéries). En une heure, le péritoine peut absorber une quantité de liquide égale à 8% du poids corporel et, en un jour, jusqu'à 70 à 80 litres de liquide traversent le péritoine. Le péritoine du diaphragme, le grand épiploon, l'iléon et le caecum ont la plus grande capacité d'absorption;

b) exsudative - le péritoine est capable de sécréter du liquide et de la fibrine. Les zones exsudatives du péritoine comprennent, principalement, la couverture séreuse de l'intestin grêle. L'exsudation atteint la plus grande intensité dans la région duodénale et diminue vers l'aveugle.

c) barrière - se manifestant par la protection mécanique des organes abdominaux. Un rôle protecteur important est attribué au grand épiploon (délimite les foyers inflammatoires); protection contre les infections par des mécanismes humoraux (complément, AT libre) et cellulaires (macrophages, granulocytes).

Méthodes de recherche

Examen rectal et vaginal - vous permet d'identifier une douleur intense dans la paroi antérieure du rectum ou des voûtes vaginales (symptôme de Kulenkampff ou cri de Douglas) qui s'explique par une irritation du péritoine pelvien par exsudat péritonéal. Avec une accumulation importante d'exsudat dans l'espace Douglas, le bombement de la paroi rectale antérieure est également déterminé.

L'examen aux rayons X permet de détecter des gaz libres sous le dôme du diaphragme (symptôme de la faucille) avec perforations et ruptures d'organes creux, assombrissement de la cavité abdominale dû à la présence d'exsudat.

L'échographie de la cavité abdominale permet de déterminer la présence de liquide libre, d'abcès, de formations.

La laparocentèse est une ponction de la cavité abdominale utilisée dans les cas difficiles à diagnostiquer. Contre-indiqué chez les patients présentant des adhérences étendues dans la cavité abdominale en raison du risque de lésion des organes internes.

La laparoscopie fournit des informations précieuses sur l'état des organes abdominaux et la prévalence du processus inflammatoire. Il est toujours indiqué en cas de doute sur le diagnostic..

Maladies du péritoine

L'infection intra-abdominale (péritonite et abcès abdominaux) est une inflammation du péritoine viscéral et pariétal qui se propage aux tissus adjacents, accompagnée de symptômes généraux et d'un dysfonctionnement des organes et systèmes vitaux.

La fréquence des infections intra-abdominales dans la seconde moitié du XXe siècle. a considérablement augmenté. Tout d'abord, cela est dû à une augmentation significative du nombre d'interventions chirurgicales pour les blessures abdominales et les maladies aiguës des organes abdominaux, accompagnées d'une inflammation du péritoine. La péritonite primaire est rare, dans environ 1% des cas. La péritonite secondaire survient à la suite de complications de maladies et de blessures chirurgicales aiguës et est la plus courante. Une péritonite généralisée, en particulier au stade toxique, doit être considérée comme une septicémie abdominale. La mortalité dans les formes sévères de péritonite purulente est de 25 à 30% et avec le développement d'une défaillance multiviscérale - 85 à 90%.

Figure. 2. Causes de la péritonite:

1 - abcès du foie; 2 - cholécystite perforée; 3 - ulcère duodénal perforé; 4 - incompétence de l'anastomose colique; 5 - perforation de l'intestin grêle; 6 - échec de la petite anastomose intestinale; 7 - appendicite perforée; S - torsion; 9 - maladie de Crohn; 10 - métroendométrite purulente; 11 - annexite purulente; 12 - entérite; 13 - diverticulite; 14 - tumeur perforée du côlon; 15 - perforation du diverticule de Meckel; 16 - thrombose mésentérique; / 7 - colite ulcéreuse non spécifique; 18 - nécrose pancréatique; 19 - ulcère perforé ou tumeur de l'estomac; 20 - infarctus de la rate

Étiologie. La principale raison du développement de la péritonite est l'infection (Fig. 2). Ça arrive:

et) microbien Péritonite (bactérienne):

• non spécifique, causée par la microflore du tractus gastro-intestinal. Le nombre de bactéries dans 1 ml de contenu intestinal varie de 106 à 1012;

• spécifique, causée par une microflore qui n'a rien à voir avec le tractus gastro-intestinal (gonocoques, pneumocoques, streptocoques hémolytiques, mycobacterium tuberculosis);

b) aseptique (abactérienne, toxique-chimique) la péritonite survient lorsque le péritoine est exposé à des agents agressifs de nature non infectieuse: lorsque le sang, la bile, le suc gastrique, le liquide de chyle, le suc pancréatique, l'urine pénètrent dans la cavité abdominale.

La péritonite aseptique en quelques heures devient microbienne en raison de la pénétration de l'infection à partir de la lumière intestinale;

dans) formes spéciales de péritonite: carcinomateux (avec des stades avancés de tumeurs des organes abdominaux); parasite; rhumatoïde; granulomateux (à la suite du séchage de la surface péritonéale pendant la chirurgie, de l'exposition à la poudre de talc des gants du chirurgien, des fils de pansement ou des particules de suture).

Classification. De par la nature de la pénétration de la microflore dans la cavité abdominale, la péritonite est: primaire, dans laquelle l'infection devient hématogène ou lymphogène; à travers les trompes de Fallope; secondaire, causée par la pénétration de la microflore due au développement de maladies chirurgicales aiguës ou de blessures des organes abdominaux.

De par la nature de l'exsudat, la péritonite est: séreuse, séreuse-fibrineuse, purulente, purulente-fibrineuse et autres.

Par la prévalence de l'inflammation du péritoine, les péritonites sont: locales (délimitées: infiltrats et abcès intrapéritonéaux; et non délimités) et généralisées (diffus - diffus et général - total).

Le tableau clinique. Au cours de la péritonite, plusieurs phases sont distinguées (KS Simonyan, 1976):

et) phase réactive (premières 24 heures) - les symptômes locaux sont les plus prononcés: syndrome de douleur aiguë; tension protectrice des muscles abdominaux; excitation motrice; vomissement.

Les manifestations générales à ce stade (augmentation de la fréquence cardiaque jusqu'à 120 battements par minute, augmentation de la pression artérielle, augmentation de la respiration, etc.) sont expliquées par un choc douloureux. Les signes caractéristiques d'une intoxication générale sont une augmentation de la température corporelle jusqu'à 38 ° C et un déplacement modérément prononcé de la formule leucocytaire vers la gauche;

b) phase toxique (24 - 72 h) - les symptômes locaux disparaissent et la prévalence des réactions générales caractéristiques d'une intoxication sévère: traits du visage pointus; pâleur de la peau; inactivité; euphorie; pouls supérieur à 120 battements par minute; diminution de la pression artérielle; vomissements tardifs; température trépidante; décalage de la formule leucocytaire vers la gauche.

Parmi les manifestations locales, la phase toxique est caractérisée par une diminution du syndrome douloureux et, parallèlement à cela, une suppression brutale de la motilité intestinale, augmentant les flatulences. Un signe spécifique de la phase toxique de la péritonite, qui permet de la distinguer de la phase réactive, est la survenue de troubles syndromiques (hypovolémie, acidose, parésie gastro-intestinale, etc.);

dans) phase terminale (plus de 72 heures) - intoxication profonde au bord de la réversibilité. Symptômes: le visage d'Hippocrate; la faiblesse; léthargie; léthargie; délire souvent intoxiqué; troubles respiratoires et cardiovasculaires importants; vomissements abondants avec une odeur fécale; chute de température dans le contexte d'un changement brutal purulent-toxique dans la formule leucocytaire; bactériémie.

Parmi les symptômes locaux, il convient de noter l'absence complète de péristaltisme, des flatulences importantes, des douleurs diffuses dans tout l'abdomen. Le symptôme classique à la palpation de l'abdomen est le symptôme de Shchetkin-Blumberg.

Diagnostique. Le diagnostic de péritonite est relativement facile. Cela dépend de la cause, en d'autres termes, de la maladie primaire des organes abdominaux (appendicite aiguë, cholécystite aiguë, ulcère perforé, etc.), de la prévalence du processus inflammatoire, du stade ou de la phase de l'évolution de la péritonite. Les méthodes de recherche supplémentaires sont les suivantes.

Le traitement est rapide. Quatre points sont importants au cœur du traitement:

• tactiques chirurgicales actives;

• thérapie antibactérienne rationnelle;

• prévention et traitement de la parésie intestinale, du syndrome d'insuffisance intestinale;

• thérapie intensive visant à corriger les troubles sévères de l'homéostasie.

Avec une péritonite diffuse généralisée, une laparotomie large médiane avec révision de la cavité abdominale, son assainissement, décompression de l'intestin, drainage de la cavité abdominale suivi d'un lavage péritonéal en flux, lavage fractionné (lavage à travers le drainage de la cavité abdominale avec des liquides de dialyse, des antiseptiques) est indiqué.

Avec la relaparotomie programmée, seule une plaie cutanée est suturée afin d'ouvrir ultérieurement la cavité abdominale pour l'assainissement. Certains chirurgiens utilisent des fermetures éclair spéciales à cet effet..

Lors de la laparostomie, la cavité abdominale n'est pas suturée, ce qui permet d'observer et de désinfecter dynamiquement la cavité abdominale jusqu'à ce que la péritonite soit complètement soulagée.

En plus du traitement antibactérien et du traitement de la parésie intestinale, un traitement intensif est effectué, notamment:

• thérapie corrective par perfusion-transfusion;

• nutrition parentérale de 2 à 3 jours de la période postopératoire;

• prévention et traitement de l'insuffisance cardiovasculaire;

• prévention et traitement de l'insuffisance respiratoire;

• lutter contre le syndrome douloureux;

• correction des troubles de l'hémostase;

• prévention des complications thromboemboliques;

• mesures d'hygiène générales (deux fois par jour, vous devez essuyer la peau du patient avec des solutions de lavage, retourner le patient, désinfecter les drains avec un changement de cathéters, changer le circuit respiratoire du ventilateur et la canule de trachéotomie une fois tous les 3 jours. Si le patient n'est pas sous respirateur contrôlé, alors séances de gymnastique respiratoire. Lorsque la condition est stabilisée le 5ème au 7ème jour, il est nécessaire de commencer le massage et les exercices thérapeutiques, en particulier chez les patients sous ventilation mécanique. Changer la sonde urinaire tous les jours et rincer la vessie avec des solutions chaudes d'antiseptiques 3 fois par jour);

• désintoxication intra et extracorporelle;

• diurèse forcée - méthode de désintoxication du corps par voie rénale (introduction de liquide dans le corps suivie d'une administration à l'aide d'une dose de diurétiques choisie individuellement);

• hémosorption - méthode de désintoxication corporelle, réalisée par perfusion sanguine à travers une substance aux propriétés de sorption;

• méthodes de détoxification par plasma (plasmaphérèse, plasmasorption). La plasmaphérèse est une méthode de détoxification du corps en éliminant le plasma du sang total. Sorption plasmatique - perfusion plasmatique à travers un sorbant;

• lymphorrhée thérapeutique, lymphosorption - traitement de la lymphe toxique avec des sorbants afin de la détoxifier pour une réinjection intraveineuse ultérieure au patient;

• thérapie endolymphatique antibactérienne;

• Filtration artérioveineuse à long terme, ultrafiltration isolée. Il est effectué à travers des filtres spéciaux pour éliminer les substances toxiques solubles dans l'eau de faible poids moléculaire;

• "foie bio-artificiel". Une suspension d'hépatocytes allogéniques ou xénogéniques est injectée avec une seringue dans un contourgemofiltre de dialyse à raison de 0,5 à 1 million pour 1 kg de poids du patient. Cela stimule les processus de réparation dans le foie affecté;

• irradiation sanguine aux ultraviolets.

Traitement chirurgical des abcès abdominaux:

• méthodes "ouvertes" de traitement chirurgical - dissection à travers la peau et drainage;

• de la fin des années 80 du XX siècle. développé des méthodes «fermées» de rééducation des abcès intra-abdominaux sous le contrôle de la tomodensitométrie et, plus généralement, de l'échographie. Ceci est une méthode douce avec un caractère invasif et une simplicité relativement faibles.

Les tumeurs du péritoine sont primaires et secondaires (avec métastases d'autres tumeurs malignes - carcinomatose).

Les tumeurs primitives du péritoine sont très rares. Les tumeurs bénignes comprennent les fibromes, les neurofibromes, les angiomes, etc., les tumeurs malignes - le mésothéliome..

Traitement chirurgical - élimination des tumeurs bénignes du péritoine dans les tissus sains. Avec la carcinose péritonéale, le traitement chirurgical est impossible. Avec les formes localisées de mésothéliome, l'élimination radicale de la tumeur permet de guérir le patient. Dans les formes diffuses, le traitement chirurgical n'est pas indiqué.

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Inflammation aiguë du péritoine

Étiologie

Les agents responsables de l'inflammation pénètrent le plus souvent dans le péritoine des deux manières suivantes: par le canal gastro-intestinal et - chez la femme - par les organes génitaux.

Avec toutes les formes très diverses d'ulcères retrouvés dans le tube digestif, le processus peut se propager jusqu'à la membrane séreuse et entraîner cette dernière dans la souffrance..

Ainsi, au début, une inflammation limitée se produit, qui à l'avenir, dans certaines conditions, peut se généraliser, tout comme cela se produit avec la pneumonie, à laquelle la pleurésie est attachée.

Les changements anatomiques dans l'estomac ou les intestins affectés conduisent souvent au processus ulcéreux se terminant par une perforation complète de leur paroi. Ensuite, avec le contenu gastrique ou intestinal, de nombreuses bactéries pénètrent immédiatement dans la cavité abdominale et y provoquent une inflammation générale, cette dernière est toujours purulente, et très souvent putride..

Dans les chapitres précédents, nous avons souvent évoqué la possibilité de développement de la péritonite dite perforée ou perforée due à divers processus ulcéreux dans l'estomac et les intestins. Nous avons vu qu'une péritonite purulente diffuse peut survenir à la suite d'une perforation d'ulcères gastriques et duodénaux, d'une perforation d'un cancer de l'estomac ulcéré, de typhoïde, de tuberculose, d'ulcères syphilitiques, dysentériques des intestins, avec ulcération de la paroi intestinale au-dessus du site de tout rétrécissement des intestins, ulcération au niveau de la plaie de pression. causée par la pression des calculs fécaux, etc..

Les organes génitaux féminins constituent un autre point de départ important pour le développement de la péritonite. Dans le passé, lors de l'accouchement et des fausses couches, une infection directe du canal génital, survenant de l'extérieur, était très souvent observée. Les maladies inflammatoires résultant de la cause spécifiée (endométrite, métrite et paramétrite) peuvent se propager jusqu'au péritoine de diverses manières.

Avec l'endométrite septique, le processus inflammatoire capture parfois directement les tubes, de sorte que les bactéries les traversent et pénètrent dans la cavité abdominale. Au contraire, dans d'autres cas d'endo- ou de paramétrite purulente, le sang (thrombophlébite purulente) ou les vaisseaux lymphatiques servent de voie pour la propagation du processus inflammatoire au péritoine..

Si de gros abcès se sont formés sur le sol du paramétrite, ils peuvent également s'ouvrir dans la cavité abdominale. Cependant, il est nécessaire de souligner le fait que dans de nombreux cas de péritonite septique post-partum, la plupart des organes génitaux (utérus et appendices) sont tout à fait normaux lorsqu'ils sont ouverts; malgré le fait qu'ils étaient les ennemis d'entrée des bactéries, ils n'ont eux-mêmes subi aucun changement pathologique persistant
.

En plus des deux raisons ci-dessus pour l'apparition de la péritonite, il existe également de nombreuses autres opportunités pour son développement, qui, cependant, doivent être rencontrées un peu moins fréquemment..

Parfois, la péritonite survient à la suite de la transition du processus inflammatoire d'autres organes abdominaux tels que

  • Abcès du foie, suppuration de l'échinocoque
  • Ulcères biliaires dus à des calculs
  • Inflammation purulente du pancréas
  • Abcès de la rate, ses crises cardiaques
  • Néphrite purulente et pyélite
  • Abcès dans les tissus entourant la vessie
  • Abcès de la prostate,
  • Kystes ovariens suppurants
  • Grossesses tubaires
  • Abcès du psoas
  • Spondylarthrite, etc..

Peut tout naturellement provoquer une péritonite, passant au péritoine ou perforant dans la cavité abdominale. Une attention particulière doit être accordée à la possibilité de péritonite en relation avec la pleurésie existante.

Comme nous le verrons dans le chapitre suivant, non seulement la pleurésie tuberculeuse, mais aussi purulente, peut passer au péritoine, car les cavités pleurale et abdominale sont en communication directe par les vaisseaux lymphatiques de l'obstruction abdominale. Ensuite, l'une des causes importantes de la péritonite aiguë est les plaies abdominales profondes.

Cela comprend non seulement les plaies ordinaires, mais également les plaies chirurgicales de la cavité abdominale. Dans la période pré-antiseptique, un nombre important de laparotomies (ovariotomies, etc.) ont eu une issue défavorable en raison du fait que des agents inflammatoires qui sont entrés dans la cavité abdominale pendant l'opération ont provoqué une péritonite septique générale.

Une péritonite aiguë peut se développer même avec une ponction de routine pour ascite si la ponction est réalisée avec un trocart impur. La péritonite après un traumatisme abdominal sans pénétration de plaies profondes à la paroi abdominale (hémorragies internes, lésions de la paroi intestinale, etc.) est beaucoup moins courante, voire pas du tout. Chez les nouveau-nés, dans des cas isolés, une péritonite peut se développer en raison d'une infection de la plaie ombilicale.

La péritonite aiguë, qui est une manifestation partielle de toute maladie générale spécifique, est beaucoup moins fréquente. Cela comprend la péritonite purulente, qui survient parfois par une infection hématogène, avec septicémie générale, ainsi qu'une péritonite (extrêmement rare et généralement bénigne) dans le rhumatisme articulaire aigu
.

Ces dernières peuvent être considérées comme des inflammations «rhumatismales» d'autres membranes séreuses (endocardie, péricarde, plèvre). À titre exceptionnel, une péritonite rhumatismale similaire peut apparaître, apparemment, comme une maladie primaire. Il est fermement établi et nous avons également observé la possibilité de développer une péritonite dans la néphrite aiguë ou chronique..

Elle correspond à l'inflammation du péricarde et de la plèvre, que l'on retrouve souvent dans la néphrite, et dépend probablement de la rétention de constituants toxiques de l'urine dans le sang. Enfin, il convient de mentionner que dans de rares cas, une péritonite gonorroïde spécifique survient, qui soit rejoint l'infection gonorroïde générale (en relation avec des lésions des articulations gonorroïdes, une endocardite, etc.), soit lorsque l'inflammation gonorroïde habituelle passe au péritoine..

De ce qui précède, il résulte que d'un point de vue purement étiologique, la péritonite n'est en aucun cas une maladie homogène. Les agents pathogènes spécifiques - à l'exception des rares cas où nous sommes exposés à des toxines pures - sont des types les plus variés..

Dans la péritonite perforée, Bacterium coli joue apparemment un rôle important. En plus d'elle, les streptocoques doivent souvent être pris en compte. Dans des cas isolés, des pneumocoques, des staphylocoques, des gonocoques, B.proteus, etc. ont été trouvés dans l'exsudat péritonéal_ Souvent, selon toute vraisemblance, nous avons affaire à une infection mixte.

Anatomie pathologique

Tout comme les processus inflammatoires sur d'autres membranes séreuses (plèvre, péricarde), la péritonite, en fonction de la nature de l'exsudat inflammatoire, est divisée en plusieurs formes. Déjà par les propriétés de l'agent causal de l'inflammation du péritoine, il est déterminé que dans la plupart des cas il est fibrineux-purulent.

Si l'inflammation se propage à l'ensemble du péritoine, nous avons une «péritonite diffuse générale». Dans ces cas, la feuille pariétale du péritoine et la surface externe des intestins, lorsque l'abdomen est ouvert, apparaissent clairement rougies, en raison du remplissage aigu des vaisseaux (hyperémie).

Dans certains endroits, cela se résume à des saignements mineurs. La membrane séreuse devient trouble en partie en raison du rejet de l'épithélium, en partie en raison d'un exsudat fibrineux plus ou moins important, qui recouvre le péritoine d'une couche mince ou plus épaisse de fibrine coagulée.

Très souvent, il existe de nombreuses adhérences entre les anses intestinales individuelles (à comparer avec les adhérences pleurétiques), qui dans les cas récents sont facilement séparées, mais conduisent plus tard à des adhérences serrées des anses intestinales. Parallèlement à l'épanchement fibrineux, il y a pour la plupart dans la cavité abdominale un exsudat fibrineux-purulent liquide libre. Sa quantité est extrêmement variable..

Parfois, dans les parties en pente de la cavité abdominale, seule une quantité modérée de liquide trouble s'accumule, parfois la quantité d'exsudat liquide peut atteindre plusieurs litres, de sorte que la cavité abdominale est très étirée. Rarement, l'exsudat s'avère être séreux-purulent, il est généralement de nature principalement purulente, très souvent, en particulier avec la péritonite résultant d'une perforation intestinale, et aussi dans de nombreux cas de péritonite puerpérale, l'exsudat purulent prend un caractère puant et putride en raison de la carie (péritonite septique).

En présence de grandes perforations dans la paroi intestinale, de grandes quantités de matières fécales et de gaz intestinaux pénètrent dans la cavité abdominale. Avec la désintégration de l'exsudat péritonéal purulent, des gaz putréfactifs peuvent parfois se développer. Enfin, il faut mentionner que dans de rares cas, l'exsudat devient sanglant. La plupart des cas de péritonite hémorragique n'appartiennent pas à cette zone, mais à une péritonite tuberculeuse ou carcinomateuse.

L'intestin est impliqué dans les cas graves et durables de péritonite en ce que sa paroi, en raison de l'apparition d'un œdème inflammatoire, s'épaissit de manière significative, mais en même temps devient molle et facilement déchirée. Une compliance accrue de la paroi intestinale œdémateuse, qui atteint parfois une paralysie complète des muscles intestinaux, provoque un ballonnement (flatulence) très important de tous les intestins ou de leurs segments individuels.

Les formes plus légères de péritonite générale avec exsudat séreux-fibrineux ou prédominant sont relativement rares. Tout d'abord, cela inclut certains cas de péritonite primaire invisible (principalement chronique) d'évolution favorable, ainsi que les péritonites rejoignant des ascites, que le patient avait auparavant depuis longtemps (voir le chapitre suivant).

Dans de rares cas de péritonite dans les rhumatismes aigus avec un résultat de guérison, il s'agit probablement d'une inflammation avec exsudat séreux-fibrineux. En plus de la péritonite diffuse générale décrite ci-dessus, il faut également mentionner la péritonite locale limitée (encapsulée), fréquente. Il existe également, d'une part, des formes bénignes avec exsudat fibrineux, et d'autre part, des inflammations purulentes limitées (exsudat de péritonite purulente encapsulé).

Une péritonite fibrineuse limitée se développe à la suite de la propagation au péritoine d'une grande variété de processus à partir d'organes voisins. Avec les ulcères profondément pénétrants de l'intestin, vous pouvez, par exemple, souvent remarquer une légère péritonite limitée à l'endroit correspondant de la membrane séreuse.

Une péritonite simple limitée peut également être trouvée en présence d'infarctus superficiels de la rate, dans diverses maladies du foie et de la vésicule biliaire qui atteignent la surface externe de ces organes et dans diverses conditions pathologiques des organes génitaux féminins. Dans de nombreux cas liés à cette zone, la péritonite prend une forme chronique conduisant à des adhérences persistantes (péritonite adhésive).

La péritonite purulente limitée est causée par les mêmes raisons que la péritonite générale. La seule différence est qu'avec cette forme, les adhérences et adhérences se développent plus tôt dans la zone initiale de la péritonite, de sorte que l'inflammation reste limitée et ne peut pas se propager à l'ensemble du péritoine..

La péritonite purulente encapsulée survient le plus souvent après la perforation de l'appendice sous la forme de la pérityflite dite purulente (voir le chapitre correspondant), puis, en tant que péritonite pelvienne encapsulée, elle se joint principalement à l'inflammation puerpérale de l'utérus et de ses appendices.

Cependant, la péritonite purulente encapsulée se produit également avec la perforation des ulcères gastriques et intestinaux, la percée des voies biliaires purulentes et des maladies similaires. Si l'abcès est situé directement sous le diaphragme, on parle alors d '«abcès sous-phrénique». Des modifications histologiques plus subtiles de la péritonite aiguë sont tout à fait compatibles avec les phénomènes inflammatoires sur les membranes séreuses restantes..

L'exsudation des vaisseaux consiste en la libération de liquide, en partie la coagulation (exsudat fibrineux) et en la libération simultanée de nombreux leucocytes des vaisseaux hyperémiques. Bientôt alors, un néoplasme du jeune tissu conjonctif et des vaisseaux commence, qui se forment à partir des capillaires de la membrane séreuse ou émanent du tissu conjonctif du péritoine et conduisent à l'organisation de l'exsudat fibrineux-purulent. Ainsi, dans les cas anciens de péritonite, des adhérences du tissu conjonctif se développent entre des anses intestinales séparées..

Dans l'évolution chronique, ils conduisent finalement à des phénomènes d'épaississement et de plissement importants de l'épiploon et du mésentère (péritonite déformante). Cependant, dans la plupart des cas de péritonite purulente, la mort survient déjà au premier stade aigu de l'inflammation. Si, dans les cas plus légers de péritonite, il existe un remède, l'exsudat après la décomposition graisseuse de ses éléments cellulaires peut être absorbé. Le résultat d'une péritonite purulente limitée est indiqué dans la description de ses formes cliniques.

Diagnostic

Dans de nombreux cas, le diagnostic de péritonite, basé sur les principaux symptômes caractéristiques (douleurs et ballonnements, vomissements, collapsus général), est assez facile. Dans de nombreux cas de péritonite secondaire, survenant lors d'une maladie déjà diagnostiquée avec précision (typhoïde, ulcère, estomac, maladie du post-partum, etc.), il n'y a aucun doute sur le point de départ de la souffrance. Au contraire, dans les cas, apparemment, de péritonite primaire, pour découvrir la cause de la maladie, il faut procéder à partir d'une histoire précise ou d'un examen exact des premières manifestations de la maladie..

Parfois, des difficultés particulières pour poser un diagnostic de péritonite surviennent en raison du fait que, dans certaines conditions, d'autres processus douloureux dans l'intestin donnent des symptômes très similaires. Si, par exemple, avec la fièvre typhoïde, une flatulence sévère se développe avec des symptômes généraux sévères, une douleur à l'abdomen, etc., alors il est facile de diagnostiquer une péritonite et l'autopsie ultérieure ne la révèle pas.

Une variété d'ulcères intestinaux profondément pénétrants provoquent parfois une telle sensibilité de l'abdomen à la pression qu'il est facile de supposer également à tort une péritonite. Le diagnostic différentiel entre péritonite perforée et occlusion intestinale aiguë est souvent très difficile..

Le tableau général sévère de la maladie dans les deux lésions est le même, et une péritonite diffuse, due à une paralysie de l'intestin ou à des flatulences sévères, peut également conduire à une rétention complète des selles et même à des vomissements putrides («fécaux») (le soi-disant «iléus paralytique»).

D'autre part, la péritonite générale est souvent associée au blocage des intestins, de sorte que parfois les deux conditions douloureuses se retrouvent ensemble. Comme principaux signes, bien que pas toujours incontestables, permettant de distinguer ces états, nous citons ce qui suit:

La différence entre la péritonite et l'obstruction intestinale

Péritonite

  • Apparition fébrile accompagnée de douleurs abdominales, parfois dans une zone confinée.
  • L'abdomen est très sensible à la pression, très serré.
  • Au cours de l'évolution de la maladie, la douleur a tendance à diminuer..
  • Manque de selles péristaltiques visibles.
  • Les vomissements fécaux sont rares, les vomissements et le hoquet sont fréquents.
  • L'exsudat est déterminé dans la cavité abdominale.
  • La décharge de gaz ne s'arrête pas complètement.

Une occlusion intestinale

  • Début sans fièvre. Avec l'obstruction des intestins par blocage, il n'y a pas de douleur.
  • Au début, le ventre est mou; pas particulièrement douloureux avec la pression.
  • Les douleurs à l'estomac augmentent progressivement t.
  • Péristaltisme intestinal parfois visible. Les anses intestinales sont ressenties sous forme de rouleaux.
  • Vomissements particulièrement fécaux. Le hoquet est rare.
  • Absence ou ultérieurement exsudat libre mineur dans la cavité abdominale.
  • Fermeture complète de l'intestin.

En effet, à cet égard, comme déjà mentionné ci-dessus, des erreurs de diagnostic sont souvent rencontrées, de sorte que l'apparition de la péritonite est complètement visible. C'est le cas lorsque les symptômes locaux (douleurs, flatulences) sont mineurs. Parfois, seul un changement rapide de l'état général, du pouls et de la température attire l'attention sur l'apparition d'une péritonite.

Le diagnostic de péritonite localisée est tout aussi souvent difficile. Dans certaines conditions fébriles sévères, qui restent incertaines, une autopsie révèle une suppuration profonde dans la cavité abdominale. Il ne faut jamais oublier de faire une anamnèse approfondie et de faire un examen détaillé (également par rectum et vaginam).

En conclusion, nous considérons qu'il est nécessaire de vous rappeler que même un utérus enceinte et une vessie très encombrée et donc douloureuse peuvent donner lieu à un diagnostic erroné de la péritonite. Diverses conditions, accompagnées de ballonnements, chez les patients hystériques conduisent à une fausse hypothèse sur la péritonite.

Traitement

Bien que le traitement de la péritonite soit devenu de plus en plus chirurgical ces dernières années, nous estimons néanmoins nécessaire de donner ici au moins un traitement symptomatique interne de la péritonite sous la forme dans laquelle il est utilisé en partie avec un traitement chirurgical, en partie lors d'un traitement chirurgical. inutile ou non disponible.

On peut s'attendre à ce que seuls quelques cas aient des effets bénéfiques de distractions externes. Lubrifier la surface de l'abdomen avec de la teinture d'iode et frotter avec une pommade grise sont si inutiles qu'ils auraient dû être abandonnés depuis longtemps. L'application locale de glace sur les surfaces abdominales est répandue..

Cela conduit à une diminution de la douleur et, peut-être, également à une diminution du péristaltisme intestinal, obtenant ainsi un effet favorable. Cependant, la glace n'est pas tolérée par tous les patients, et parfois les cataplasmes et compresses chauds ou l'utilisation d'un bain thermique électrique donnent beaucoup plus de soulagement. Avec une péritonite pelvienne limitée, qui a un point de départ dans les maladies des organes génitaux féminins, un sac de glace fonctionne généralement mieux qu'un cataplasme chaud.

Du point de vue des moyens internes, une seule chose est essentielle dans le traitement de la péritonite: l'opium. De grandes doses d'opium, toutes les 1-2 heures 15-20 gouttes de teinture. Opii ou 0,05 extr. Opli agit presque toujours favorablement. Ils apaisent la douleur, les vomissements modérés et les éructations. La diminution de la motilité intestinale induite par l'opium entraîne également un soulagement de la douleur et éventuellement une limitation du processus inflammatoire..

D'après mon expérience, de fortes doses d'opium sont étonnamment bien tolérées par les patients atteints de péritonite, ce qui peut dépendre du retard de l'absorption de l'opium dans les intestins. Le remplacement de l'opium par des injections sous-cutanées de morphine n'est recommandé que lorsqu'il est souhaitable d'obtenir un effet narcotique le plus tôt possible, et également lorsque des douleurs intenses ou des vomissements persistants persistent après la prise d'opium. Dans ces cas, vous pouvez prescrire de l'opium sous la forme d'un lavement (teinture d'opium) ou de suppositoires. En plus de l'opium, la morphine (par voie sous-cutanée), le pantopon, l'atropine, etc. sont également utilisés..

Parfois, certains symptômes individuels nécessitent une attention particulière. Contre les vomissements, en plus de l'opium, des morceaux de glace, de petites quantités de sucettes glacées, parfois du chloroforme, de la cocaïne, etc. sont prescrits. En cas de flatulences sévères, ils essaient d'éliminer une partie des gaz en introduisant éventuellement plus profondément le tube intestinal.

Les klystyrs avec de la térébenthine sont également recommandés (une cuillerée de térébenthine pour une solution de gomme liquide à 200,0). Les phénomènes de collapsus et de faiblesse cardiaque nécessitent l'utilisation de stimulants (tout d'abord l'injection d'Oleum camphoratum, puis de caféine, de champagne, etc.). De plus, des lavements goutte à goutte ou sous-cutanés sont recommandés, ainsi qu'une perfusion intraveineuse d'une solution de chlorure de sodium à 0,6%.

La nourriture des patients est le plus souvent difficile. Parfois, il est nécessaire d'arrêter presque complètement de prendre la pauvreté. Par la suite, de petites quantités de lait glacé, de bouillon froid, de thé, etc. sont les plus utiles..

Le traitement chirurgical de la péritonite aiguë devient de plus en plus important. Le fait que l'aide à un abcès limité dans la cavité abdominale ne puisse être fournie que par chirurgie ne nécessite pas de preuve particulière..

Cependant, même avec une péritonite générale aiguë, la laparotomie a obtenu, il est vrai, des résultats non brillants, mais remarquables, qui nécessitent d'autant plus de nouvelles expériences, que dans des conditions normales, le pronostic de ces maladies était presque absolument défavorable.

Plus tôt, par laparotomie, la source à partir de laquelle l'inflammation du péritoine s'est développée, et plus tôt elle est éliminée, plus le résultat de la guérison est stable. Une description plus détaillée du traitement chirurgical de la péritonite dépasse le cadre de ce manuel..