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Tératome

Myélome multiple. L'essence des changements dans le système immunitaire. Immunoglobulines monoclonales. Maladie des chaînes légères.

Myélome multiple - hémoblastose localisée dans la moelle osseuse et survenant au moins aussi souvent que la leucémie myéloïde et lymphocytaire chronique, la lymphogranulomatose et la leucémie aiguë. Cette maladie est caractérisée par la prolifération d'un clone de plasmocytes dans la moelle osseuse sécrétant un composant Ig-myélome monoclonale (composant M). Il est détecté dans le sérum sanguin par électrophorèse. Les cellules sécrétant des Ig produisent également une grande quantité (en excès) de chaînes légères d'immunoglobulines. Libre

les chaînes légères (CLF) sont présentes dans le plasma des patients atteints de myélome multiple et peuvent être détectées dans l'urine (les CLF excrétés sont appelées protéines de Bens-Jones).

Probablement, la stimulation antigénique chronique in vivo est le plus souvent réalisée avec une réponse immunitaire insuffisante et une incapacité à éliminer l'antigène. L'immunodéficience partielle, héréditaire ou liée à l'âge, prédispose à la prolifération monoclonale en raison de l'hétérogénéité limitée des clones de cellules B. Et enfin, lors de la rupture de la tolérance des lymphocytes B, une réaction permanente contre ses propres antigènes se produit, provoquant la prolifération d'un ou plusieurs clones, qui, sous l'influence d'effets oncogènes supplémentaires, peuvent se transformer en tumeur. L'analyse par immunofluorescence des antigènes de surface de différenciation lymphocytaire a permis d'identifier la tumeur

la population de lymphocytes B dans le myélome: la plupart expriment les antigènes CD 19 et CD 38, ce qui indique l'implication de lymphocytes B de différents stades de différenciation dans le processus tumoral des progéniteurs B précoces (phénotype immunochimique CD 19) aux lymphoplasmacytes porteurs de l'antigène CD 38.

Dans la très grande majorité des cas, les Ig monoclonales produites par la multiplication intensive des cellules d'un clone ne diffèrent des Ig normales que par leur homogénéité exceptionnelle et sont donc l'une des nombreuses variantes d'immunoglobulines normales synthétisées en grandes quantités. De nombreuses protéines monoclonales sont des anticorps qui réagissent avec un certain nombre d'antigènes bactériens, d'haptènes et surtout souvent avec des auto-antigènes tels que les antigènes érythrocytaires, les immunoglobulines, les lipoprotéines et diverses protéines du cytosquelette. par des réactions AG-AT. La similitude des protéines du myélome avec les anticorps obtenus à la suite de l'immunisation est encore renforcée par le fait que les protéines du myélome ayant la même spécificité ont des déterminants idiotypiques communs. Ainsi, les Ig monoclonales ne doivent pas être considérées comme des protéines pathologiques. La pathologie ne réside pas dans l'anomalie de la protéine, mais dans le fait que les plasmocytes synthétisent une variante de la protéine au lieu des 10000 conditionnels, comme c'est normal.

Chaînes légères libres d'immunoglobulines: Les plasmocytes normaux produisent des chaînes légères en une quantité telle qu'à l'état libre, elles ne sont présentes qu'à de très faibles concentrations et, comme d'autres protéines de faible poids moléculaire, sont filtrées dans les glomérules rénaux. Chez les personnes en bonne santé, jusqu'à 40 à 50 mg / jour de ces protéines peuvent être excrétées dans l'urine. Plus de 95% de la quantité filtrée de chaînes légères est réabsorbée puis catabolisée dans les cellules des tubules rénaux proximaux. Les protéines de Bens-Jones présentes dans l'urine d'individus en bonne santé à l'état de traces sont généralement hétérogènes et se composent de chaînes kappa et lambda. Les chaînes d'Ig kappa et lambda libres sont présentes dans le sérum normal sous forme de monomères, dimères ou tétramères. Les chaînes kappa sont constituées de près de la moitié de monomères et de dimères (jusqu'à 50% de chaque forme), mais des fractions tétramères peuvent également être présentes dans le sérum en petites quantités. formes liées de manière non covalente. Les chaînes Kappa sont caractérisées par l'association-dissociation spontanée de monomères et de dimères. Les chaînes lambda sont présentes dans le sérum normal sous forme de monomères (1/3) et de dimères, dont 8% existent sous forme de formes liées de manière covalente. Pour les chaînes lambda, aucune preuve n'a été obtenue en faveur d'une dissociation spontanée de leurs dimères ou d'une association de monomères à des valeurs de pH neutres. Les chaînes légères libres peuvent être synthétisées avec des molécules entières d'Ig monoclonale ou indépendamment de la production de chaînes lourdes, elles peuvent correspondre complètement en structure à des chaînes légères normales ou présenter certains défauts dans la structure primaire.

Organisation du ruissellement des eaux de surface: la plus grande quantité d'humidité sur le globe s'évapore de la surface des mers et des océans (88 ‰).

Maladie des chaînes lourdes et ses symptômes

Les maladies des chaînes lourdes d'immunoglobulines sont un groupe de maladies caractérisées par la formation de chaînes lourdes d'immunoglobulines, incapables de fixer des chaînes légères de la classe correspondante.

La maladie s'accompagne de lésions du système lymphatique, d'une hypertrophie du foie, de la rate, des ganglions lymphatiques.

Les types de maladies suivants sont distingués:

delta (l'espèce la plus rare).

Description des maladies des chaînes lourdes

Les maladies des chaînes lourdes sont un groupe de troubles qui se caractérisent par l'excrétion d'immunoglobulines «lourdes» de nature monoclonale dans l'urine. Toutes les maladies de ce groupe sont assez rares, caractérisées par la présence de tumeurs et des hypertrophies anormales des tissus lymphatiques. D'une autre manière, ce groupe de maladies s'appelle le syndrome de Franklin - d'après le nom du médecin qui l'a découvert le premier.

À ce jour, il existe des informations sur seulement cinquante cas de maladie de Franklin dans le monde. Le plus souvent, la maladie se manifeste chez les jeunes hommes de moins de 40 ans et chez les enfants.

Le plus courant est un type de chaîne alpha lourde, qui a été diagnostiqué pour la première fois dans le bassin méditerranéen et est donc appelé "lymphome méditerranéen". Cette maladie est typique des endroits où il y a un grand nombre d'infections intestinales..

Causes des maladies des chaînes lourdes

En raison de mutations naissantes, les plasmocytes produisent des quantités anormalement élevées d'immunoglobulines «lourdes». Cela les empêche de se connecter aux cellules «légères». En d'autres termes, les immunoglobulines que le corps produit sont défectueuses.

Une quantité excessive d'immunoglobulines «lourdes» commence progressivement à attaquer et à endommager d'autres cellules du corps.

En règle générale, les médecins identifient plusieurs modes de survenue du syndrome de Franklin:

maladies passées du système respiratoire;

maladies infectieuses du tractus gastro-intestinal;

maladies causées par des vers parasites;

Aussi, l'apparition de cette maladie s'explique par un trouble génétique dans le contrôle de la formation de chaînes lourdes. Selon cette hypothèse, les cellules continuent à former des chaînes légères, mais ne peuvent pas les relier à des.

Symptômes de la maladie des chaînes lourdes chez les adultes

Les signes de maladies des chaînes lourdes sont très similaires à ceux des tumeurs lymphatiques. En règle générale, le patient a des ganglions lymphatiques enflammés, un foie endommagé, la rate, la moelle osseuse souffre.

Chaque type de maladie des chaînes lourdes a ses propres caractéristiques..

Ainsi, pour le type gamma de la maladie se caractérise par:

température élevée qui persiste longtemps;

douleur dans l'abdomen;

difficulté à avaler;

maladies virales infectieuses;

maladies causées par des infections bactériennes.

La maladie touche principalement les hommes âgés de plus de 60 ans..

L'examen médical chez les patients est déterminé par une augmentation de la taille du foie, de la rate, de la glande thyroïde et des ganglions lymphatiques.

Ce type de maladie se caractérise par un taux de progression élevé. Les patients meurent généralement quelques années après la détection du stade initial de la maladie..

Le type alpha le plus courant du syndrome de Franklin est caractérisé par d'autres symptômes:

lésions cutanées;

perte de poids importante;

amincissement des cheveux;

crampes et douleurs abdominales.

De plus, le principal contingent de ce type de maladie est constitué d'hommes âgés de 40 à 45 ans..

Dans ce type de maladie, le foie, la rate et les ganglions lymphatiques n'augmentent généralement pas en taille..

Le type mu de la maladie survient chez les personnes souffrant de leucémie lymphoïde chronique. Dans ce cas, les ganglions lymphatiques n'augmentent pas, mais de la fièvre et une intoxication générale du corps peuvent être observées.

Le type delta est la forme la plus rare et la plus dangereuse de maladie des chaînes lourdes. Il se caractérise par:

inflammation de la moelle osseuse;

douleur articulaire sévère;

l'insuffisance rénale chronique.

Comment les maladies des chaînes lourdes sont diagnostiquées

Pour diagnostiquer les maladies des chaînes lourdes, il est tout d'abord nécessaire de déterminer les symptômes caractéristiques de cette maladie..

Cela nécessite également des tests de laboratoire qui peuvent confirmer le diagnostic et déterminer le type spécifique de maladie..

Pour un test sanguin dans le cas de cette maladie, les signes d'anémie et de leucopénie sont caractéristiques..

Il est important de diagnostiquer clairement le syndrome de Franklin et d'exclure la possibilité de maladies présentant des symptômes similaires, par exemple:

Pour obtenir un diagnostic correct, vous avez besoin de conclusions hématologiques, oncologiques, immunologiques et infectieuses..

On sait que la maladie des chaînes lourdes gamma est souvent diagnostiquée chez les personnes qui ont eu des maladies auto-immunes telles que:

le lupus érythémateux disséminé;

lésions auto-immunes des tissus conjonctifs (syndrome de Sjögren);

les maladies neuromusculaires auto-immunes;

inflammation de la glande thyroïde;

Traitements des maladies des chaînes lourdes

La médecine moderne n'a pas encore développé de méthodes efficaces pour traiter cette maladie..

En règle générale, le traitement consiste en une chimiothérapie combinée, similaire au traitement du cancer du sang. La radiothérapie de la rate et des ganglions lymphatiques donne un effet temporaire.

Dans la maladie des chaînes alpha lourdes, de bonnes performances sont obtenues après plusieurs mois d'antibiothérapie.

De plus, une radiothérapie peut être prescrite pour traiter cette maladie..

Le pronostic de la maladie des chaînes lourdes est généralement mauvais.

Prévention des maladies des chaînes lourdes

Le moyen le plus efficace d'éviter de contracter le syndrome de Franklin est de maintenir un mode de vie sain, de faire de l'exercice régulièrement et d'abandonner les mauvaises habitudes. D'autres méthodes de prévention en médecine ne sont pas encore connues.

Maladie des chaînes légères

MGUS (pas de progrès en 5 ans)

Transitoire (âge avancé)

Les paraprotéines peuvent être détectées dans le sérum sanguin en utilisant l'électrophorèse des protéines sériques, la détermination quantitative des principales classes d'immunoglobulines sériques, ainsi que par la méthode d'immunofixation. L'avantage incontestable de notre méthode est l'analyse simultanée du sérum et de l'urine..

La détection de fragments d'immunoglobulines sécrétés par des cellules malignes est d'une importance particulière dans le diagnostic différentiel des états malins et bénins. Des fragments d'immunoglobulines (chaînes légères) peuvent être détectés dans l'urine en raison de leur effet de concentration, mais ne sont généralement pas détectés par électrophorèse des protéines sériques. Un tel fragment d'immunoglobuline est la protéine de Bens-Jones (BDB), qui représente des agrégats de chaînes légères d'immunoglobuline. Dans la paraprotéinémie bénigne, la BDB n'est pas détectée dans les urines, ce qui permet d'utiliser sa détection comme principale méthode de dépistage du myélome.

Concentrations d'Ig sériques

Myélome IgE et IgD

0,1 g en 24 heures)

Maladie des chaînes lourdes alpha / gamma / mu

Test 02/01 / 15.340 Chaînes légères d'immunoglobulines kappa et lambda dans le sérum sanguin

Dans le myélome, les chaînes légères d'immunoglobulines reflètent la synthèse des paraprotéines dans la plupart des types de paraprotéinémie. La concentration sanguine peut rester normale, mais elle est généralement élevée. Il est conseillé de calculer l'excrétion urinaire quotidienne des chaînes légères libres. Pour une chaîne kappa, elle est normalement inférieure à 0,1 g en 24 heures. Une augmentation indique une forte probabilité de paraprotéinémie et nécessite un examen par immunofixation.

Test 02/01 / 15.420 Dépistage de la paraprotéinémie par immunofixation avec du sérum sanguin (quantification de la paraprotéine)

Cette méthode est un type d'immunofixation, dans lequel les protéines sériques sont séparées par électrophorèse, et l'immunofixation est effectuée sur une voie électrophorétique séparée avec un antisérum dirigé contre les chaînes lourdes IgG, IgM, IgA et les chaînes légères d'immunoglobuline. En cas de suspicion de présence d'une paraprotéine (bande monoclonale) dans l'électrophorétogramme, la méthode d'immunofixation de dépistage peut détecter la présence de paraprotéine et calculer sa quantité. En raison de son faible coût, la méthode de dépistage est plus pratique pour l'examen, à la fois pour le diagnostic différentiel des paraprotéinémies et pour le suivi de la dynamique des paraprotéines pendant le traitement des gammapathies monoclonales..

Test 02/01 / 15.640 Dépistage de la protéine Bence-Jones dans le sang par immunofixation (urine unique et quotidienne)

La détection de la protéine de Bens-Jones permet de distinguer la gammapathie monoclonale d'importance inexpliquée et la paraprotéinémie maligne dans le contexte des maladies oncohématologiques, avec une forte probabilité de diagnostiquer un myélome des chaînes légères. Permet d'évaluer le contenu des chaînes légères (et de leurs agrégats) dans l'urine.

Test 02/01 / 15.650 Dépistage des gammapathies dans le sérum et l'urine (deux matériaux)

L'étude combinée permet d'exclure le diagnostic de paraprotéinémie (et de gammapathie monoclonale) avec un tableau clinique peu clair.

Test 02/01 / 15.655 Typage de la paraprotéine dans le sérum sanguin par immunofixation (IgG, IgA, IgM, kappa, lambda)

avec des tests quantitatifs de paraprotéines

Dans cette méthode, les protéines du sérum et de l'urine sont simultanément séparées par électrophorèse et colorées avec les antisérums appropriés. Une évaluation densitométrique de la composante monoclonale (paraprotéine) est réalisée et sa teneur en g / l est déterminée. La probabilité de myélome multiple est significativement augmentée lorsque la détermination de la paraprotéine est supérieure à 3 g / l. Le test vous permet de comparer simultanément la clonalité des immunoglobulines dans le sérum et l'urine.

Test 02/01 / 15.645 Typage des protéines de Bens-Jones par immunofixation (urine unique et quotidienne)

L'étude vous permet de déterminer la présence et le typage de la protéine Bens-Jones dans l'urine avec un panel d'antisérums spécifiques.

Myélome

Le myélome est une tumeur maligne qui supprime la formation normale du sang, détruit les os et produit des protéines anormales qui endommagent les organes internes. Lorsque nous parlons de myélome du sang ou des os, ou de la colonne vertébrale ou de la moelle osseuse, nous entendons une maladie avec diverses manifestations.

La maladie liée à l'hémoblastose ou aux processus oncohématologiques, c'est-à-dire les maladies malignes du sang et du tissu lymphatique, a plusieurs noms: myélome multiple, myélome et plasmocytome généralisé, myélome plasmocytaire.

Cause du myélome

Le myélome est constitué de cellules plasmatiques modifiées. Dans la moelle osseuse normale, les plasmocytes sont nés de lymphocytes B, mais leur nombre est limité à seulement 5%, un plus grand nombre est déjà une pathologie.

Il n'y a pas de clarté définie avec la cause profonde du développement d'une tumeur plasmatique, l'initiation du processus est suspectée de mauvaise hérédité et une tendance aux allergies contre ses propres tissus, aux rayonnements et au travail avec des substances toxiques, le virus de l'herpès de type 8 a également été suspecté.

Certes, il n'y a aucune preuve fiable de la participation de tout ce qui précède à la transformation maligne. Une chose est claire, quelque chose a interféré avec la maturation normale des lymphocytes B ou a interféré avec le chemin en plusieurs étapes de leur «enfance» à la maturité lymphatique, à cause de quelque chose que le lymphocyte s'est transformé en plasmacyte défectueux, qui a donné lieu à un myélome.

Le myélome multiple affecte trois Russes sur 100000, en règle générale, les personnes âgées - principalement dans la septième décennie de la vie, la maladie est très rare chez les jeunes de moins de 40 ans.

Parmi les personnes souffrant de maladies du sang et du tissu lymphatique, le plasmocytome en compte 10 à 13%, mais de tous les processus malins existant dans la nature, les patients atteints de tumeurs plasmocytaires ne représentent pas plus d'un pour cent..

Que se passe-t-il avec le myélome?

Pour une raison quelconque, des cellules anormales apparaissent dans la moelle osseuse, se multipliant, elles perturbent la formation normale du sang, qui se manifeste par une anémie. Le manque d'érythrocytes affecte le travail de tous les organes, mais surtout fortement sur le tissu pulmonaire et le cerveau, ce qui se manifeste par le manque de leurs fonctions.

La fonction des plasmocytes normaux est de produire des anticorps-immunoglobulines pour se protéger contre les agents pathogènes. Les plasmocytes myélomateux produisent également des immunoglobulines, mais des paraprotéines défectueuses qui ne sont pas capables de défense immunitaire.

Les paraprotéines produites par les plasmocytes malins sont déposées dans les tissus des organes, le "lieu de stockage" préféré est les reins, dans lesquels se développe une "maladie des chaînes légères" à la suite d'une insuffisance rénale. Dans le foie affecté, la production de substances anticoagulantes diminue - la viscosité du sang augmente, perturbant les processus métaboliques dans les tissus et des caillots sanguins se forment. Les dépôts d'immunoglobulines causent des dommages à d'autres organes, mais pas si fatals.

Dans les os, les cellules myélomateuses stimulent les ostéoclastes, provoquant une ostéolyse - l'érosion de l'os. À partir de l'os détruit, le calcium pénètre dans le plasma, s'accumulant, conduit à une hypercalcémie - une maladie grave qui nécessite une action urgente.

Diagnostic du myélome multiple

Le diagnostic est établi par des tests sanguins, où les paraprotéines sont trouvées et leur concentration totale et spécifique est déterminée. Les paraprotéines sont appelées immunoglobulines - IgA, IgG et IgM. Les plasmacytes produisent des immunoglobulines à leur guise et en quantités variables, en fonction de leur évolution dans la production de protéines pathologiques, l'efficacité du traitement et l'activité de la maladie sont ensuite évaluées.

Le degré d'agressivité des plasmocytes est déterminé par microscopie de la moelle osseuse, il est obtenu à partir du sternum par ponction sternale ou par biopsie de l'os pelvien. Il est particulièrement important d'étudier avec une faible production de paraprotéines ou avec un changement dans la nature de l'évolution de la maladie.

Un marqueur à long terme de la maladie est la protéine de Bens-Jones dans l'urine, qui est détectée chez 70% des patients. Les protéines sont formées de chaînes d'immunoglobulines A et G de petit poids moléculaire - «poumons» qui s'échappent des tubules rénaux. Selon le contenu de Bens-Jones, ils contrôlent également l'évolution de la maladie..

Souvent, la maladie est détectée accidentellement lors d'une radiographie pulmonaire de routine pour des anomalies des côtes lytiques. Lors de la première étape, il est nécessaire d'identifier tous les changements destructeurs dans les os afin de surveiller davantage le processus et les résultats du traitement, ce qui permet un scanner très sensible à faible dose de l'ensemble du squelette..

L'IRM examine l'état des os plats - le crâne et le bassin, ce qui est obligatoire pour une tumeur couvante et solitaire. L'IRM aide à évaluer non seulement les défauts osseux, mais également la présence d'infiltration tumorale des tissus mous, l'implication de la moelle épinière dans le processus.

Une analyse du caryotype est nécessaire pour identifier les anomalies génétiques qui affectent le pronostic de la vie du patient et l'efficacité du traitement.

Lorsque le diagnostic de myélome est clair

Les caractéristiques des cellules déterminent le déroulement du processus allant de la gammapathie lente et presque bénigne ou du myélome couvant à la leucémie plasmatique rapide..

Il n'est pas toujours possible de classer initialement la maladie, ce qui complique le choix de la thérapie optimale. En 2014, un consensus international a défini des critères qui facilitent un diagnostic précis et distinguent une variante du processus tumoral des autres..

Tout d'abord, le pourcentage de plasmocytes est déterminé dans la moelle osseuse, donc dans le myélome symptomatique, il devrait y en avoir plus de 10%, et 60% indique une forte agressivité de la tumeur.

Pour chaque variante de la maladie, certaines caractéristiques quantitatives et combinaisons de critères sont fournies.Par conséquent, pour être totalement convaincu qu'un patient est atteint d'un myélome, il est nécessaire de trouver des «produits» spécifiques:

  • Protéine M dans le sang, c'est-à-dire IgA ou IgG;
  • chaînes légères d'immunoglobulines;
  • Protéine de Bens-Jones dans l'urine;
  • foyers dans les os du squelette.

Si les critères spécifiques sont insuffisants, le diagnostic est aidé par des conséquences non spécifiques mais courantes de l'activité des plasmacytes et des paraprotéines sur les organes cibles:

  • augmentation des taux de calcium sanguin à la suite d'une destruction massive des os;
  • diminution de l'hémoglobine lors du remplacement tumoral de la moelle osseuse;
  • augmentation de la créatinine sanguine - un marqueur d'insuffisance rénale.

Symptômes du myélome

On a remarqué que chaque pool de plasmocytes produit des immunoglobulines avec des caractéristiques personnelles et selon son propre calendrier, ce qui rend les manifestations cliniques très particulières et profondément individuelles. Il n'y a pas deux patients identiques, d'autant plus qu'il est impossible de trouver deux patients similaires par des critères diagnostiques. Cependant, il existe plusieurs types de maladies..
Par le nombre de lésions, la tumeur peut être généralisée ou multiple et solitaire - avec un seul foyer.

Distinguer en aval entre lent ou couvant, il est également indolent et plasmocytome symptomatique, procédant avec des manifestations cliniques évidentes.

La principale manifestation du myélome symptomatique est la douleur osseuse due à leur destruction, qui n'apparaît pas immédiatement et souvent même pas au cours de la première année de la maladie. Le syndrome douloureux survient lorsque le périoste, qui est pénétré de terminaisons nerveuses, est impliqué dans le processus tumoral. Avec un processus lent, plusieurs années peuvent s'écouler avant qu'une tumeur ne soit détectée, car le patient ne ressent rien d'autre que des épisodes de faiblesse.

Au stade avancé avec lésions multiples, les fractures sur les sites de destruction osseuse et les manifestations d'insuffisance rénale, ou d'amylose d'organe, apparaissent dans diverses combinaisons et avec une intensité individuelle.

Traitement du myélome multiple chez les jeunes

Une variante lente du myélome ne nécessite pas toujours de traitement, car elle ne met pas la vie en danger et le traitement n'est pas du tout inoffensif. Dans ce cas, la surveillance du déroulement du processus est plus bénéfique pour le patient qu'une chimiothérapie toxique. Des examens réguliers permettent un diagnostic rapide de l'activation du processus.

Le myélome symptomatique est divisé en stades de I à III en fonction du taux de microglobuline et d'albumine spécifiques dans le sang, la stratégie pour les stades I et II-III ne diffère que par les médicaments utilisés et leurs combinaisons.

À tout moment, la tactique principale et déterminante est l'état du patient et son âge. Ainsi, les patients en sécurité jusqu'à 65 ans et sans maladies chroniques graves se voient proposer une chimiothérapie agressive à haute dose avec transplantation de leurs propres cellules souches sanguines, scientifiquement, transplantation autologue.

Les patients physiquement sûrs âgés de 65 à 70 ans peuvent également demander une chimiothérapie à haute dose, mais pas avec une combinaison de médicaments, mais avec le seul médicament - le melphalan.

Avant le début de la chimiothérapie à haute dose, plusieurs cours de polychimiothérapie aux doses habituelles sont effectués, puis un médicament spécial stimule la production de ses propres cellules souches par la moelle osseuse, qui sont collectées et conservées. Ensuite, le patient reçoit des doses très élevées de cytostatiques, entraînant la mort de toutes les cellules sanguines - tumorales et normales. Eléments sanguins normaux, pré-conservés et administrés au patient.

Traitement du myélome chez les personnes âgées

Les patients de plus de 65 ans et moins, mais avec des maladies concomitantes affectant leur état général et leur activité, subissent également une chimiothérapie cyclique au premier stade, y compris l'utilisation de médicaments ciblés. Le résultat du traitement est évalué par des tests sanguins et de moelle osseuse, qui déterminent la concentration de protéines spécifiques à la maladie et le pourcentage de cellules tumorales.
Le résultat du traitement reflète non seulement l'âge, mais aussi la présence de plusieurs maladies chroniques, l'asthénisation, impliquant un affaiblissement physique avec ou sans perte de poids.

Nos ancêtres appelaient une personne asthénisée "klyoly". Ces patients risquent de ne pas tolérer un traitement agressif, mais répondent raisonnablement bien à des options plus légères de chimiothérapie anticancéreuse..

Ces dernières années, la gamme de médicaments chimiothérapeutiques s'est considérablement élargie grâce à des médicaments ciblés qui ont démontré un bon résultat immédiat et une augmentation de l'espérance de vie des participants à la recherche..

Les lésions squelettiques font l'objet d'un traitement à long terme avec des bisphosphonates qui réduisent la douleur, préviennent les fractures et l'hypercalcémie. Des foyers tumoraux séparés sont exposés aux rayonnements ionisants, une radiothérapie est nécessaire en cas de menace de compression de la moelle épinière et de lésions de la colonne cervicale.

Pronostic du myélome multiple

Outre l'âge et la condition physique du patient, le pronostic du myélome et l'espérance de vie reflètent la sensibilité de la tumeur au traitement médicamenteux et les caractéristiques biologiques des plasmocytes, en particulier, des anomalies génétiques avec délétion des régions chromosomiques et amplification - duplication des gènes.

La concentration de paraprotéines et de leurs fractions, le volume de la lésion au moment de la détection de la maladie et le degré d'implication d'autres organes dans le processus pathologique jouent un rôle, de sorte que l'insuffisance rénale déjà développée "l'emportera" sur tous les autres signes favorables de la maladie.

Marqueurs biochimiques du myélome multiple

Le myélome multiple (myélome multiple) représente environ 1% de toutes les tumeurs malignes, l'incidence du myélome varie dans différents groupes ethniques de 1 à 10 pour 100 000 habitants. La maladie est diagnostiquée à l'âge de 40-70 ans deux fois plus souvent chez les femmes. Le tableau clinique est caractérisé par: ostéodestruction des os plats, néphropathie myélomateuse, moins souvent hépatosplénomégalie, atteinte des ganglions lymphatiques, infections bactériennes et virales, syndrome hémorragique.

Il existe plusieurs types de myélome multiple: myélome non sécrétant, dormant, indolent, leucémie plasmatique. Le myélome multiple est caractérisé par la présence d'immunoglobulines monoclonales (paraprotéines) dans le sérum sanguin et / ou l'urine. Les paraprotéines sont souvent incapables de remplir la fonction d'anticorps! Une molécule de paraprotéine est constituée de chaînes lourdes ou légères du même type, parfois elles ne sont constituées que de chaînes légères individuelles (kappa et lambda) ou uniquement de chaînes lourdes (fragments d'immunoglobulines). La classe et le type de chaînes ne changent pas au cours de la maladie. Il est nécessaire de procéder à l'électrophorèse des protéines du sérum sanguin et des immunoglobulines A, M, G dans le sérum sanguin. Toutes les molécules de paraprotéines étant identiques, elles sont déterminées lors de l'électrophorèse des protéines par la présence d'un pic M étroit (gradient M).

Pour poser un diagnostic, un médecin prescrit généralement trois types d'études:

Électrophorèse des protéines (fractions protéiques)

Immunoglubulines (molécule entière):

Chaînes légères gratuites lambda et kappa:

- Chaînes légères lambda et kappa dans le sérum;

- Chaînes légères lambda et kappa dans l'urine.

Avec un myélome non sécrétoire, le diagnostic ne peut être posé que sur la base d'un examen de la moelle osseuse (myélogramme).

Les indications:

douleurs articulaires chez la femme de plus de 50 ans, perte de poids, augmentation de la calcémie, augmentation du taux de protéines totales et diminution de l'albumine, augmentation de l'urée et de la créatinine, lors d'un test sanguin général: apparition de plasmocytes dans le sang périphérique thrombocytopénie, anémie, leucopénie, augmentation de la VS.

Surveillance:

Avec myélome multiple; atteints de maladies systémiques du système immunitaire: macroglobulinémie de Waldenström, leucémie plasmablastique aiguë, maladie des chaînes lourdes, lymphome avec paraprotéinémie.

Méthodologie:

  • dosage quantitatif des chaînes légères lambda et kappa dans le sérum sanguin par la méthode immunoturbidimétrique de l'analyseur biochimique ARCHITECT c8000
  • fractions protéiques par électrophorèse (sortie du résultat avec impression de l'électrophorétogramme indiquant les résultats en unités absolues et relatives) sur l'applicateur automatique "SAS 1 plus" et le colorant automatique "SAS 2"

Formation:

Il est nécessaire de s'abstenir de toute activité physique, de prendre de l'alcool et de la drogue, de changer de régime alimentaire pendant 24 heures avant de prendre du sang. Il est recommandé de donner du sang pour la recherche le matin, à jeun (jeûne de 8 heures). Pendant ce temps, vous devez vous abstenir de fumer..

Il est conseillé de prendre le médicament du matin après avoir pris du sang (si possible).

Les procédures suivantes ne doivent pas être effectuées avant le don de sang: injections, ponctions, massage corporel général, endoscopie, biopsie, ECG, examen aux rayons X, en particulier avec l'introduction d'un agent de contraste, dialyse.

Si, néanmoins, il y a eu une légère activité physique, vous devez vous reposer pendant au moins 15 minutes avant de donner du sang.

Il est très important que ces recommandations soient strictement suivies, car ce n'est que dans ce cas que des résultats de tests sanguins fiables seront obtenus.

MALADIE MYÉLOME

MALADIE MYÉLOME (grec, myelos moelle osseuse + -ome; synonyme: myélome multiple, plasmocytome, maladie de Rustitsky - Kalera) est une maladie basée sur une prolifération néoplasique dans la moelle osseuse et, moins souvent, dans d'autres organes de plasmocytes capables de sécréter des immunoglobulines ou leurs fragments... Le myélome multiple fait référence aux tumeurs malignes du système lymphocytaire B..

Dalrymple (Dalrymple, 1846), Bence-Jones (N.Bence-Jones, 1848), W.Macintyre (W.Macintyre, 1850) ont rapporté pour la première fois une maladie caractérisée par des douleurs osseuses, un ramollissement et une fragilité accrue des os, ainsi que la présence de substance protéique thermolabile. OA Rustitsky en 1873 a décrit en détail le tableau pathologique, et Kahler (O. Kahler) en 1889 a présenté le morfol clinique et l'analyse pathogénétique de la maladie, en relation avec laquelle il a reçu le nom de maladie de Rustitsky - Kahler. En 1949, GA Alekseev a introduit le terme «myélome», to-ry combine une variété de patol, des modifications de la moelle osseuse, des os, des reins et d'autres organes, ainsi que le syndrome de la pathologie protéique.

Le myélome multiple survient généralement au-dessus de 40 ans et affecte également les hommes et les femmes. La prévalence de la maladie dans les pays d'Europe occidentale, en URSS et aux États-Unis est de 1,1 à 3,1 et le taux de mortalité est de 0,8 à 1,0 pour 100 000 habitants.

Contenu

Étiologie

L'hypothèse d'une mutation somatique dans les lymphocytes B immunocompétents semble probable. Aberrations chromosomiques spécifiques à M. b. pas trouvé.

Classification immunochimique de M. basé sur la différence des classes d'immunoglobulines (paraprotéines) synthétisées et sécrétées par les plasmocytes mutants. Attribuer les myélomes G, A, D et E. Le nombre de patients atteints de myélome G est d'env. 60%; A-myélome - env. 25%; D-myelo-mine - env. 3% de tous les M. Le myélome électronique est l'une des formes les plus rares. La paraprotéine est également typée par les chaînes légères (x ou A,), qui font partie de sa molécule. En outre, le myélome de Bens-Jones est isolé (la soi-disant maladie des chaînes légères), avec une paraprotéine coupée est présentée par des dimères de chaînes légères aux types ou X. Cette forme de M. b. est d'env. 10% de toutes les formes M. b. Le myélome de Bens-Jones ne doit pas être identifié avec la protéinurie de Bens-Jones, les bords peuvent être détectés dans toute forme de M. b. Ils décrivent également le soi-disant. le myélome non sécrétant, avec une paraprotéine coupée, n'est détecté ni dans le sérum sanguin ni dans l'urine, ce qui est associé à une violation du mécanisme de synthèse et de sécrétion de paraprotéine par les plasmocytes.

Pathogénèse

La pathogenèse du myélome est associée à une prolifération dans la moelle osseuse et moins souvent dans d'autres organes des plasmocytes (voir), qui ont la propriété d'infiltrer la croissance destructrice avec la sécrétion d'immunoglobulines monoclonales de haut poids moléculaire (200000-300000) (paraprotéine) et la suppression des clones normaux de cellules immunocompétentes (.).

La conséquence de la croissance tumorale des infiltrats de plasmocytes dans la moelle osseuse est la destruction des os du squelette. Les myélomes extra-osseux peuvent avoir la propriété de tumeurs malignes se développant dans divers organes et tissus (estomac, intestins, poumons, ganglions lymphatiques, etc.), tandis que le processus de métastase, apparemment, a également lieu..

La sécrétion dans la circulation sanguine et dans les tissus environnants de paraprotéine détermine le développement de ce qu'on appelle. syndrome hypervisceux (syndrome de haute viscosité sanguine) et dys- (para-) protéinose tissulaire. La suppression des clones normaux de cellules immunocompétentes conduit au développement d'un syndrome d'immunodéficience (voir. Insuffisance immunologique), lorsqu'il existe une tendance à des infections répétées (surtout respiratoires). Un lien important dans la pathogenèse de M. considérer le développement de l'amylose (paraamyloïdose), qui est observée chez 10 à 20% des patients (plus souvent avec un myélome D et une maladie des chaînes légères) et constitue l'une des manifestations de la dysprotéinose tissulaire (voir. Amylose). Dans ce cas, le constituant principal de la protéine des fibrilles amyloïdes sont les chaînes légères de la molécule de paraprotéine ou leurs fragments. La paraprotéinose rénale en association avec le blocage tubulaire des agglomérats de protéines et développant souvent une infection urologique ascendante - pyélonéphrite (voir) - constitue la base pathogénétique de la néphropathie myélomateuse («myélome rénal») avec insuffisance rénale et développement d'urémie (voir Insuffisance rénale).

Anatomie pathologique

Morfol. Le substrat de M. sont des proliférations tumorales de plasmocytes qui surviennent principalement dans la moelle osseuse. Le processus est localisé principalement dans les os et s'accompagne dans la plupart des cas d'une forte résorption du tissu osseux (voir Ostéoporose). Dans le même temps, en règle générale, il existe des signes d'altération du métabolisme des protéines sous forme de dys- (para-) protéinose tissulaire. La combinaison de ces changements détermine la caractéristique de M. b. image pathologique de la maladie.

Lors de l'autopsie, les changements les plus typiques se trouvent dans les os plats et parfois tubulaires. Ils sont fragiles, doux, souvent coupés au couteau. Des fractures, des déformations des os, en particulier une compression des corps vertébraux, parfois avec compression de la moelle épinière, peuvent être observées. À une forme diffusement noueuse de M., les bords avec une image élargie de la maladie se produisent le plus souvent, la moelle osseuse sur la coupe a un aspect hétéroclite, contient de multiples excroissances noueuses gris-rose de différentes tailles (tsvetn. Fig.8).

Dans les nœuds et autour d'eux, en raison d'hémorragies et de nécroses, des zones rouge foncé et jaunâtre sont souvent détectées. Les masses tumorales envahissent parfois les tissus adjacents (muscles, peau, plèvre, dure-mère, etc.). À la forme diffuse de M. la moelle osseuse est juteuse, panachée en raison de l'alternance de prolifération de plasmocytes, d'hémorragies, de nécroses. Le nombre de plaques osseuses est réduit, la couche corticale est amincie. Dans de rares cas, l'ostéoporose est absente. La taille et le poids de la rate, du foie, des membres et des ganglions sont généralement dans les limites normales ou légèrement augmentés. Dans certains cas, il y a une augmentation significative de leur volume en raison d'une lésion spécifique massive. On décrit de rares cas de développement de grosses tumeurs nodulaires dans la peau, la plèvre, les poumons, les reins, le cerveau, etc. Les reins peuvent être hypertrophiés, pâles, lisses; avec des changements sclérotiques prononcés, une image d'un rein secondaire ridé est révélée. Dans certains cas, il existe des hémorragies ponctuées et tachetées de la peau, des membranes séreuses et muqueuses et des tissus des organes internes. En règle générale, il y a des signes d'anémie générale, de dystrophie des organes parenchymateux, souvent des processus purulents-inflammatoires.

Histologiquement, dans la moelle osseuse chez M. montrent une prolifération de cellules plasmatiques de différents types. Histologiquement, les plasmocytes de M. le plus souvent caractérisé par un noyau rugueux et excentriquement localisé et un cytoplasme basophile assez abondant; parfois le noyau avec une structure fine de chromatine contient 1 à 3 nucléoles et la basophilie du cytoplasme est faiblement exprimée. Il existe différentes formes de transition entre ces options (Fig. 1); pour M. b. la présence de plasmocytes géants bi et multinucléés est caractéristique et le soi-disant. cellules enflammées, cytoplasme abondant à-rykh a des contours inégaux et une teinte rosâtre le long des bords. Il existe souvent diverses variantes de cellules plasmatiques contenant les corps acidophiles de Russell, dont le nombre et l'emplacement dans le cytoplasme déterminent le type de cellules, appelées cellules de raisin, cellules morula, thesaurocytes (cellules d'accumulation) ou cellules de Mott. Certains auteurs ont observé des inclusions cristallines cytochimiquement négatives dans le cytoplasme des cellules myélomateuses.

Microscopie électronique des cellules plasmatiques chez M. permet de révéler l'hypertrophie des structures de synthèse de protéines - un réticulum endoplasmique rugueux sous la forme de sacs et de citernes poussant le noyau vers la périphérie, des polyribosomes et un complexe de Golgi développé. Les corps acidophiles sont détectés sous la forme de granules optiquement denses contenant une substance protéique amorphe. On pense qu'ils sont composés de paraprotéine condensée. En raison de la teneur élevée en protéines et en ribonucléoprotéines, le cytoplasme de ces cellules est fortement pyroninophile, a une réaction positive au SHIK, luminescent lorsqu'il est coloré avec de la thioflavine T.Avec des plasmocytes matures, des plasmablastes, des cellules mono- et multinucléées géantes atypiques sont détectées. La composition cellulaire des excroissances varie dans différents cas et diffère souvent dans différentes parties du squelette. La prolifération des plasmocytes peut être nodulaire, diffuse ou diffuse. La première option, comme le montrent les résultats de la trépanobiopsie, se trouve dans hl. arr. aux premiers stades de la maladie. Dans le même temps, dans le contexte d'une moelle osseuse normale, une prolifération focale multiple, assez importante (à partir de 200 µm et plus) de plasmocytes (Fig. 2), pénétrant dans le tissu adjacent, est révélée. La progression de M. caractérisée par le développement d'une infiltration diffuse de la moelle osseuse par les plasmocytes (Fig. 3). Cela s'accompagne souvent du développement de grosses excroissances noueuses (impression. Fig. 8 et 9). Le nombre de cellules de l'hématopoïèse normale est nettement réduit. Champs de myélofibrose, les cellules graisseuses peuvent être détectées. Caractérisé par un amincissement important des plaques osseuses jusqu'à leur disparition complète sur de grandes surfaces, l'expansion des canaux des ostéons (canaux haversiens), la destruction partielle du cortex avec l'invasion des plasmocytes dans le périoste. La résorption du tissu osseux se déroule selon le type de résorption lisse, axillaire et ostéoclastique. On pense que l'ostéoporose est causée par une formation osseuse altérée due à une sécrétion accrue dans la moelle osseuse d'un facteur qui stimule les ostéoclastes. Les processus de réparation sont fortement réduits, cependant, dans un certain nombre de cas, une formation osseuse focale d'une structure primitive est observée, principalement dans la zone des microfractures et dans les zones d'hémorragie le long de la périphérie des excroissances nodulaires (Fig.4). Parfois, il n'y a pas de résorption du tissu osseux, il y a un épaississement des plaques osseuses.

Au microscope, des proliférations noueuses et diffuses de plasmocytes dans la rate, le foie, la lymphe, les ganglions et d'autres organes sont souvent détectées. Des métastases calcaires dans les reins, les poumons et d'autres organes sont souvent trouvées. Différences dans la fréquence et l'intensité des lésions spécifiques des organes internes à diverses immunochimies, options de M. pas trouvé.

La paraprotéinose tissulaire est exprimée par l'accumulation de masses protéiques dans les lumières des vaisseaux sanguins, l'imprégnation protéique de leurs parois et de leur stroma d'organe, le dépôt d'amyloïde (paraamyloïde) et, parfois, de substances cristallines. Les protéines, les dépôts de type amyloïde sont oxyphiles, colorés positivement dans la réaction SHIK, contrairement à l'amyloïde, ils n'ont pas d'anisotropie. Dans les reins, en particulier avec une protéinurie prolongée de Bens-Jones (voir protéine de Bens-Jones), une image de néphrose paraprotéinémique se développe. Caractérisé par une abondance de moulages protéiques dans les tubules (Fig.5), une dystrophie de l'épithélium, sa mort et sa desquamation, une néphrohydrose focale, un œdème, une possible infiltration plasmocytaire du stroma. Les cylindres peuvent être entourés de cellules géantes, saturées de sels de calcium. Les changements glomérulaires sont insignifiants. Il y a un épaississement de la membrane basale, un dépôt de substances protéiques dans le mésangium, parfois une hyperplasie de ses cellules; dystrophie des podocytes avec dépôt de granules protéiques dans leur cytoplasme. Une néphrosclérose est souvent observée (voir). Pour M. b. œdème protéique typique du tissu pulmonaire (Fig. 6), stroma du myocarde. Amyloïde (paraamyloïde) chez M. b. diffère de ses autres variétés par la teneur élevée en fragments de faible poids moléculaire dans le composant protéique. L'amyloïde ne réagit souvent pas positivement avec le rouge Congo, la métachromasie avec le violet de méthyle et le bleu de toluidine; luminesces avec la thioflavine T et S, a des propriétés anisotropes. Caractérisé par une lésion prédominante des parois des vaisseaux sanguins, du cœur, de la langue, des muscles striés, des nerfs, de la peau, des tendons et des membranes synoviales des articulations. Un dépôt massif d'amyloïde dans les ganglions myélomateux des os est possible avec la formation de grosses tumeurs d'un type particulier. Dans de rares cas, dans les cellules plasmatiques et extracellulairement dans les tumeurs, ainsi que dans les reins, les vaisseaux cornéens, des substances cristallines tombent, dont l'origine est associée à une violation de la synthèse des chaînes X légères. Lorsqu'il est traité avec des cytostatiques dans la moelle osseuse, il y a une diminution du volume des croissances tumorales en combinaison avec le développement de changements hypoplasiques, des champs de sclérose et la formation d'une substance osseuse imparfaite.

Image clinique

Dans un cours typique, le coin principal, un symptôme est une douleur dans les os (ossalgie), le seigle est le plus souvent localisé dans la colonne vertébrale, les côtes, moins souvent dans les os tubulaires et dans les os du crâne. La croissance d'une tumeur ou d'infiltrats diffus de plasmocytes à l'extérieur du tissu osseux s'accompagne de douleurs radiculaires (voir Radiculite), de paraplégie (voir), d'hémiplégie (voir), d'exophtalmie (voir), etc. Il existe des cas d'infiltration de plasmocytes de la plèvre ou du péritoine avec développement pleurésie spécifique (voir) ou ascite (voir) et avec une teneur élevée en plasmocytes et en paraprotéine dans l'exsudat. Avec la localisation d'organes de tumeurs plasmocytaires (poumons, estomac, intestins, lymphe, ganglions, foie, rate, etc.) un coin, l'image correspond à celle d'une tumeur maligne de cet organe ou est complétée par des symptômes tels qu'une augmentation du membre, des ganglions, du foie, de la rate, etc. ré.

Les chercheurs de Nek-ry distinguent la leucémie plasmocytaire comme une forme nosologique indépendante, des bords, contrairement aux M., b..

Dans l'étude du sang au début de la maladie, un ROE accéléré est mis en évidence, ce qui est associé à la prédominance de protéines grossières (paraprotéines) dans le plasma, qui sont détectées par électrophorèse (Fig.7). L'appartenance d'une paraprotéine à l'une des classes d'Ig est déterminée par immunoélectrophorèse (voir) avec des antisérums monospécifiques (Fig. 8) ou par immunodiffusion radiale sur gel d'agar selon Mancini (voir. Immunodiffusion); cette dernière méthode est également utilisée pour la détermination quantitative des paraprotéines. Par les mêmes méthodes et par simple diffusion sur gélose, en utilisant des antisérums monospécifiques contre les chaînes légères x et K, le type de chaînes légères Ig est déterminé. Pour M. b. caractérisée par une diminution (dépression) de la concentration d'immunoglobulines non liées aux paraprotéines (les immunoglobulines dites «non-M» ou fiziol), qui est associée à une violation de l'immunité humorale.

Au fur et à mesure que la maladie progresse, une anémie normochromique normocytaire non hémolytique se développe, moins souvent une thrombocytopénie; les plasmocytes apparaissent souvent dans le sang, dont le nombre peut atteindre 10 à 50% et plus de toutes les cellules sanguines. Dans ce dernier cas, ils parlent généralement de M. leucémisation..

Chez certains patients, M. lors de l'examen du sang, on trouve des signes de dyshémopoïèse tels que l'érythroblastémie, la macro- et même la mégalocytose des érythrocytes, un déplacement leucémoïde (myéloïde) dans la formule leucocytaire; Parfois, la lymphocytose est le reflet du processus immunoprolifératif dans la moelle osseuse.

Des complications, il est nécessaire de garder à l'esprit patol, les fractures osseuses dans les lieux de leur destruction tumorale (voir. Fractures), le développement de l'hémi- et paraparésie et les plégies lorsque le cerveau ou la moelle épinière est comprimé par une tumeur poussant à partir des os du crâne ou des vertèbres. Le syndrome radiculaire secondaire se produit en raison de l'infiltration des plasmocytes des méninges et de la compression des racines des nerfs spinaux.

Le développement d'une paraamyloïdose rénale en association avec un blocage tubulaire avec des agglomérats de protéines conduit généralement à une insuffisance rénale fonctionnelle avec le développement d'une intoxication urémique irréversible. Le dépôt d'amyloïde dans le myocarde réduit sa contractilité; il y a des cas où le dépôt d'amyloïde dans le myocarde à M. b. diagnostiqué à tort comme une crise cardiaque ou un anévrisme cardiaque. Il existe également des complications (polyneuropathie, arthropathie, etc.) associées à une localisation différente de la paraamyloïdose chez M. b.

Parfois, chez M. c'est le cas, ainsi qu'à la maladie de Waldenström (voir. Maladie de Waldenström), un syndrome hypervisceux se développe, le to-ry est composé d'hémorragies et de symptômes de cérébropathie, de rétinopathie et est associé à la circulation dans le sang de complexes de molécules de globuline. Dans ce cas, divers troubles du système de coagulation sanguine sont révélés. Chez environ 30% des patients, M. dans les cas graves, une augmentation de la teneur en calcium dans le sang de plus de 6 meq est détectée, ce qui est le plus souvent associé à une résorption intensive du tissu osseux et à une excrétion altérée du calcium dans les urines. Wedge, photo de l'hypercalcémie chez M. exprimé par l'hyperréflexie, la rigidité musculaire, la somnolence, la léthargie; certains patients développent une désorientation et même des psychoses, ainsi que des états stupides et comateux, le seigle peut disparaître lorsque le taux de calcium dans le sang est normalisé.

Grand danger chez M. représentent des complications infectieuses associées à un état d'immunodéficience. Le plus souvent, les infections respiratoires (bronchite, pneumonie) se développent avec une évolution prolongée et récurrente. Urol ascendant, les infections provoquent une pyélonéphrite; diverses lésions pustuleuses de la peau et des muqueuses peuvent conduire au développement de méningites purulentes, de phlegmon, de septicémie, etc. Parmi les causes de décès des patients M. b. pneumonie, urosepsie, urémie, cardiopathie pulmonaire prévalent. Dans certains cas, la mort est due à une hémorragie cérébrale, un coma paraprotéinémique.

Diagnostic

Le diagnostic de M. doivent être établis le plus tôt possible afin d'appliquer un traitement en temps opportun et d'éviter des prescriptions déraisonnables telles que la physiothérapie active et la balnéologie. procédures.

Le diagnostic est établi sur la base d'un coin, d'une image (douleur dans les os, en particulier dans la colonne vertébrale), d'un test sanguin (ROE accéléré, hyperprotéinémie, hypergammaglobulinémie, présence d'un gradient M) et d'urine (protéinurie de Bens-Jones). La fiabilité du diagnostic est confirmée par l'étude de la moelle osseuse ponctuée, avec laquelle, en règle générale, une prolifération de plasmocytes est détectée, dont le nombre dépasse 10%, atteignant parfois 70 à 100%.

Pour le diagnostic de M. avec le cytol, l'analyse du sternum ponctué du début des années 60. effectuer un histol intravital, une étude des "miettes" de la moelle osseuse obtenues par ponction de l'os, ou plus souvent ils effectuent une trépanobiopsie (voir). Un certain nombre d'oncologues notent la valeur de cette méthode pour le diagnostic de M.. en cas de petit nombre ou d'absence de plasmocytes dans le ponctué. L'identification de la classe des paraprotéines à l'aide de l'immunoélectrophorèse et de l'immunodiffusion radiale élargit la compréhension de la nature du processus et aide également au diagnostic différentiel.

Diagnostic par rayons X

Rentgenol, modifications du système osseux chez M. sont très diversifiés. Il existe les formes cliniques de rentgénol suivantes de M. b.: 1) multifocale ou multi-nodulaire, 2) diffuse-porotique, 3) ostéoscléreuse et 4) solitaire (isolée).

La forme focale multiple se produit dans plus de 70% des cas, caractérisée radiologiquement par la formation de multiples défauts arrondis jusqu'à plusieurs centimètres de diamètre. Les changements sont détectés le plus souvent dans les os plats (Fig.9), moins souvent dans les os tubulaires longs et courts. Chaque défaut est clairement décrit, sans changement réactif du tissu environnant. Dans les os tubulaires, la substance corticale s'amincit de l'intérieur, la cavité médullaire se dilate, à la place des plus gros nœuds, l'os gonfle et s'épaissit légèrement (Fig. 10, a). Dans certains cas, une destruction complète de la substance corticale de l'os peut être observée (Fig. 10.6) avec la propagation de la tumeur dans les tissus mous. Une image caractéristique apparaît lorsque les os du crâne sont touchés, dans lesquels de multiples défauts osseux, comme s'ils étaient assommés par un coup de poing, sont visibles (Fig.11). Dans la colonne vertébrale, une raréfaction diffuse de la structure osseuse, un aplatissement des corps vertébraux (brevispondilia, "vertèbres de poisson"), une courbure de la colonne vertébrale sont retrouvés. Dans le contexte de la raréfaction diffuse de la substance osseuse des corps vertébraux, l'accent est mis sur les arcs et les processus des vertèbres, ce qui, en règle générale, est absent en cas de lésions métastatiques de la colonne vertébrale.

La forme porotique diffuse survient dans 9 à 15% des cas et se caractérise par une ostéoporose généralisée généralisée du système squelettique (voir Ostéoporose) sans foyers limités de résorption osseuse. Souvent, il ne s'agit pas d'une forme distincte, mais d'une phase de la maladie, les bords passent alors dans une forme de lésion multifocale, ce qui dicte la nécessité de répéter le rentgénol, des études squelettiques. Avec cette forme de rentgenol, l'image peut rester normale pendant longtemps. La déminéralisation générale progressive du squelette est dépourvue de spécificité et ne diffère pas de l'ostéoporose systémique d'une autre origine.Cependant, cette ostéoporose peut présenter des traits caractéristiques, être à grains fins, dans certains cas à grains grossiers ou inégaux, et être localisée le plus souvent dans les os plats du crâne, du bassin, des côtes.

La forme ostéoscléreuse est rare (dans environ 3% des cas) et se manifeste par une ostéosclérose prononcée de nature focale ou diffuse (voir Ostéosclérose) et donne parfois du rentgénol, une image d'une vertèbre de marbre (voir).

La forme solitaire (myélome solitaire) est encore moins fréquente; certains chercheurs, par exemple. A.S. Reinberg, considérez cette forme comme une phase précoce de M. b., Autres - comme une maladie indépendante (tumeur primaire de la moelle osseuse, qui présente tous les signes de croissance tumorale). Les myélomes solitaires surviennent le plus souvent dans les os pelviens (généralement dans l'aile iliaque), la colonne vertébrale, les os de la voûte crânienne, les côtes et moins souvent dans l'humérus proximal ou le fémur. Radiographiquement, deux variétés de cette forme peuvent être distinguées: un grand défaut osseux solitaire purement destructif classique, clairement délimité du tissu environnant (Fig.12), et le myélome cystotrabéculaire - une grande formation kystique ou cellulaire (Fig.13). Il n'y a généralement pas de sclérose réactive dans la circonférence du nœud tumoral. Dans de rares cas, un myélome solitaire peut survenir dans d'autres organes et tissus. Le myélome gastrique solitaire donne radiographiquement une image similaire au cancer infiltrant ou à la lymphogranulomatose de l'estomac.

Le diagnostic différentiel doit être effectué avec diverses maladies osseuses, en particulier la colonne vertébrale (spondylarthrose, spondylarthrite tuberculeuse, spondylarthrite ankylosante, etc.), ainsi qu'avec des métastases de néoplasmes malins dans l'os (cancer de localisation variée, sarcome). La principale valeur diagnostique dans ce cas est le morfol, l'étude des points (trépanates) de la moelle osseuse, le protéinogramme et les données immunochimiques.

Myélome de Bens-Jones, avec une coupure parfois pendant une longue période, le seul symptôme est une protéinurie persistante, ils se distinguent du hron, des maladies rénales sur la base d'un test thermique pour la protéine de Bens-Jones dans l'urine ou l'électrophorèse urinaire.

Les principaux critères du diagnostic différentiel de M. et la macroglobulinémie de Waldenström est l'identification d'une paraprotéine et la présence d'une prolifération de plasmocytes dans la moelle osseuse. Dans la maladie de Waldenström, la paraprotéine appartient à la classe des IgM et la moelle osseuse est infiltrée de cellules lymphatiques. Rentgenol, une étude des os du squelette, en règle générale, avec la maladie de Waldenström ne révèle pas la caractéristique M. foyers d'ostéolyse; lors d'un examen externe d'un patient atteint de la maladie de Waldenström, des signes d'hyperplasie lymphoïde systémique (augmentation du membre, des ganglions, du foie, de la rate) sont souvent retrouvés, rares chez M. b.

Diagnostic différentiel entre M. b. et paraprotéinémies symptomatiques avec plasmacytose réactive dans les collagénoses, hron, maladies du foie, tuberculose, néoplasmes malins, leucémies, lymphomes, etc. est basée sur la différence entre un coin, une image, des données de morfol, des études (contrairement à M. b. avec des paraprotéinémies symptomatiques, plasma les cellules se présentent sous la forme de petits amas ou d'éléments isolés dispersés dans le tissu) et du rentgénol, des signes. L'importance est attachée à la dynamique du gradient M, dont la valeur dans la paraprotéinémie symptomatique est en corrélation avec le degré d'activité de la maladie sous-jacente. Les concentrations d'Ig physiologiques lorsqu'elles sont étudiées par la méthode d'immunodiffusion radiale sont généralement normales ou légèrement augmentées dans la paraprotéinémie symptomatique et nettement réduites chez M. b.


Une variété de rentgenol, les manifestations de M.. nécessite un diagnostic différentiel avec d'autres maladies. Les plus grandes difficultés surviennent dans le diagnostic différentiel du myélome focal multiple avec métastases cancéreuses dans l'os. La différenciation est basée sur un ensemble de données cliniques, de laboratoire et de rentgénol. Les ganglions myélomateux sont le plus souvent situés dans les côtes et le sternum, ne provoquent pas, contrairement aux métastases cancéreuses, de réaction périostée et d'ostéosclérose.

Le diagnostic différentiel avec ostéomalacie (voir), hyperparathyroïdie (voir) et ostéodystrophie fibreuse généralisée de Recklinghausen (voir. Ostéodystrophie parathyroïdienne) est d'une certaine importance. Avec l'ostéomalacie, l'ostéoporose est plus diffuse; il n'y a pas de défauts ronds dans les os caractéristiques du myélome. L'hyperparathyroïdie et la maladie de Recklinghausen se distinguent par des défauts individuels de plus grande taille, une lésion prédominante des os tubulaires.

Des maladies du système sanguin M. b. devrait être différenciée de ces formes de leucémie (voir), le seigle peut procéder à des changements destructeurs prononcés dans le squelette. Dans de tels cas, tout d'abord, les données de la moelle osseuse et des protéines sériques sont prises en compte..

Certaines difficultés peuvent survenir dans le diagnostic différentiel du granulome à éosinophiles multiples des os (voir). L'écart entre le processus destructeur étendu et le bon état général du patient, l'absence de modifications de l'hémogramme et la paraprotéinémie, suggèrent un granulome éosinophile multiple. Le diagnostic final est basé sur les données de ponction ou de biopsie de la lésion.

Le diagnostic différentiel des changements ostéoporotiques chez M. b. Est d'une importance pratique. avec une ostéoporose commune de diverses étiologies, en particulier dyshormonale. Lorsque M. b. l'ostéoporose est répandue dans tout le squelette, contrairement à la dyshormonale, le to-ry est limité à hl. arr. colonne vertébrale et côtes.

M. b. doit être différenciée de la soi-disant. gammapathie bénigne essentielle, avec une accélération coupée du ROE, une hyperprotéinémie modérée et un gradient M dans la zone des gamma ou bêta globulines, mais il n'y a pas de morfol et de rentgénol, les signes de M. et il n'y a aucune raison de diagnostiquer une maladie, une coupure peut être la cause d'une paraprotéinémie symptomatique. Le critère de la gammapathie bénigne essentielle est la stabilité de la concentration de paraprotéine et d'Ig physiologique.

Traitement

Le premier cours de thérapie est généralement effectué dans un hôpital; un traitement supplémentaire peut être effectué en ambulatoire sous la surveillance d'un médecin et avec des prises de sang régulières (au moins 1 fois par semaine).

Les moyens utilisés visent à supprimer la prolifération du patol, clone des plasmocytes producteurs de paraprotéine. Les médicaments cytostatiques alkylants sont principalement utilisés: la sarcolysine et le cyclophosphamide. Parallèlement à ces médicaments, des médicaments de chimiothérapie spécifiques à la phase cytostatique sont utilisés, tels que Natulan, Vincristine. L'utilisation d'hormones corticostéroïdes (à une dose quotidienne de 30 à 40 mg de prednisolone) augmente l'efficacité de toute chimiothérapie chez M. b. Dans les schémas thérapeutiques qui prévoient la nomination de doses de choc de chimiothérapie, les doses de prednisolone sont augmentées à 100-150 mg par jour ou plus. Les doses de chimiothérapies utilisées et les intervalles entre leur administration sont strictement individuels. Le choix de la dose dépend de l'état initial du patient, de la sensibilité au médicament. Ainsi, la sarcolysine est préférable avec une hématopoïèse intacte (le nombre de leucocytes n'est pas inférieur à 4000 dans 1 μl et de plaquettes - 100 000 dans 1 μl) et avec une fonction rénale normale. La nomination de cyclophosphamide est autorisée pour la leucopénie, la thrombocytopénie, ainsi que pour l'azotémie modérée. Avec un état d'immunodéficience prononcé du corps, de fortes doses de médicaments cytostatiques doivent être évitées. Le remplacement du médicament, ainsi que l'utilisation de schémas thérapeutiques combinés avec ces médicaments sont recommandés si une résistance à l'un d'entre eux se développe..

Sarcolysin est généralement prescrit à une dose de 5 à 10 mg par voie orale ou intraveineuse tous les jours ou tous les deux jours (certains recommandent d'utiliser la sarcolysine 10 à 20 mg par semaine); 200 à 300 mg par cycle de traitement (avec une administration intraveineuse, la dose du cycle dépasse rarement 150 à 200 mg). Le traitement est répété jusqu'à 5-6 cours ou plus avec une pause de 1,5 à 2 mois.

Le cyclophosphamide est utilisé par voie intraveineuse en une dose unique de 200 à 600 mg avec un intervalle de 1 à 2 jours; la dose par cours est de 8 à 10 g, les intervalles entre les cours sont de 1 à 1 mois sur 2. De fortes doses de cyclophosphamide jusqu'à 1000 mg peuvent être administrées une fois par semaine. Avec un syndrome radiculaire prononcé causé par une infiltration spécifique des membranes de la moelle épinière, le cyclophosphamide est injecté dans le canal rachidien. En polychimiothérapie, les médicaments énumérés sont utilisés dans diverses combinaisons..

La tactique de la radiothérapie à M. est généralement acceptée. Dans les formes généralisées, la gamma thérapie à distance est prescrite en complément de grands foyers de destruction des os de soutien avec un syndrome douloureux (surtout radiculaire) prononcé et avec une croissance tumorale rapide avec menace de patol, fracture osseuse ou compression de la moelle épinière ou du cerveau. Dans ce cas, la radiothérapie avec une dose totale de 4500-5000 au foyer est prescrite simultanément avec la chimiothérapie ou la précédant. La radiothérapie acquiert une signification indépendante dans le myélome solitaire; dans ces cas, il est prescrit après l'ablation de la tumeur.

En cas de syndrome hypervisceux exprimé cliniquement, 7 à 10 séances de plasmaphérèse sont présentées (voir) avec l'extraction de 500 à 700 ml de plasma par séance; si nécessaire (anémie), le sang du donneur est transfusé en même temps. Lorsque M. b. avec la leucopénie et la thrombocytopénie, il est conseillé d'utiliser un traitement transfusionnel à composants; en cas de développement de l'insuffisance rénale - tous les fonds utilisés pour l'insuffisance rénale de toute origine, jusqu'à l'hémodialyse (voir), dont l'utilisation est limitée, depuis le développement d'une intoxication urémique chez M. coïncide généralement avec le stade terminal de la maladie.

Les complications infectieuses nécessitent l'utilisation des doses maximales tolérables d'antibiotiques, de préférence un large spectre d'action dans diverses combinaisons de 2-3 médicaments.

En cas d'hypercalcémie, un traitement cytostatique actif est associé à des doses accrues d'hormones corticostéroïdes (prednisolone jusqu'à 100 mg par voie intraveineuse par jour), une hydratation et une plasmaphérèse. Parmi les remèdes symptomatiques, les analgésiques, les vitamines (D), les hormones anabolisantes sont souvent utilisés.

Le traitement chirurgical est indiqué pour le myélome solitaire et peut être utilisé en complément de la chimiothérapie et de la radiothérapie pour les formes généralisées, si la localisation de l'un des foyers tumoraux menace des fonctions importantes d'organes ou de parties du corps qui sont étroitement localisés ou directement impliqués dans le processus (laminectomie et ablation de la tumeur aux fins de décompression de la moelle épinière, opérations orthopédiques et reconstructives pour la destruction de gros os tubulaires, etc.). Avec des changements destructeurs prononcés dans la colonne vertébrale, les mesures correctives comprennent une légère traction sur un plan incliné, un corset léger, et il est également recommandé de dormir sur un bouclier.

Prévoir

Avec un traitement approprié, une restauration de l'activité du patient et des signes objectifs d'une diminution de la masse des cellules tumorales (diminution de la concentration de paraprotéine, taille de la tumeur) sont observés chez 70% des patients. L'espérance de vie dépend de la nature des complications, ainsi que des caractéristiques individuelles de l'évolution de la maladie, probablement associées à l'activité proliférative des plasmocytes, et avec une réponse favorable au traitement est de 2 à 4 ans, dans certains cas plus de 10 ans.

La capacité de travail est souvent limitée et doit être déterminée en fonction du degré de lésion osseuse, des troubles de l'hématopoïèse et de la fonction rénale.


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