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Fistule anale (fistule anorectale)

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Une fistule près de l'anus, ou fistule, est un canal anormal qui se forme dans le tissu conjonctif entre le rectum. La masse affecte les tissus mous et les zones qui entourent l'anus. La maladie s'accompagne d'une inflammation aiguë ou chronique. Le tissu pararectal est affecté. Si elle n'est pas traitée, une fistule rectale se forme, ce qui conduit souvent à des hémorroïdes et à d'autres pathologies proctologiques.

En cas d'écoulement de l'anus, syndrome douloureux, vous devez immédiatement contacter un proctologue qui vous prescrira un traitement efficace. La clinique de proctologie privée "Proctolog 81" emploie des médecins hautement qualifiés qui utilisent des méthodes modernes de traitement et effectuent des opérations pour enlever la fistule de l'anus.

Pour éliminer la douleur, un traitement conservateur et l'ablation de la fistule avec des thérapies mini-invasives sont effectués, ce qui aidera à normaliser le travail du tractus gastro-intestinal, à améliorer le péristaltisme et la microflore intestinale.

Types de fistules de l'anus

Les médecins spécialistes distinguent deux types de fistules. Parmi eux:

  • formations externes;
  • formations internes;

Des fistules internes se forment dans le rectum et sortent de la lumière de l'anus, affectent les tissus mous du périnée. Dans 90% des cas, ce type est considéré comme une complication qui survient au stade aigu. Il est extrêmement rare que des fistules se forment après une intervention chirurgicale infructueuse, qui a été réalisée par des chirurgiens incompétents. La thrombose veineuse hémorroïdaire conduit également à la formation de fistules.

Symptômes de la fistule anale

Avec la formation de fistules près de l'anus, certains symptômes sont observés.

  1. Du sang et de l'ichor sont libérés de l'anus, une odeur piquante désagréable apparaît, un écoulement purulent et muqueux.
  2. Le patient remarque une douleur dans la zone touchée.
  3. L'inflammation se développe, l'épiderme devient irrité et enflé.
  4. Des bosses purulentes se forment autour de la fistule, qui saignent lorsqu'elles sont pressées.
  5. L'appétit du patient disparaît, le sommeil est perturbé. Le patient devient irritable, nerveux, se fatigue rapidement.
  6. Le processus de selle et de miction est perturbé.
  7. Des caillots sanguins, du pus et du mucus se trouvent dans les selles. Lors de la défécation, le patient pousse, ce qui provoque des spasmes et des douleurs dans les intestins.
  8. Avec une fistule complexe, de graves processus locaux se développent. La forme de l'anus change, des fissures anales et des cicatrices apparaissent. Des plaies se forment sur les structures musculaires qui saignent régulièrement.

Une complication courante est la pathologie du sphincter, qui, si elle n'est pas traitée, conduit à l'apparition de tumeurs malignes..

Avec la formation d'une fistule anale, la pecténose se développe en parallèle. Des cicatrices apparaissent sur les parois de l'anus, après quoi les canaux sont blessés et resserrés.

Causes de la fistule rectale

Dans 90% des cas, des fistules et des fistules se forment en l'absence de traitement lors d'une maladie infectieuse. Les tissus mous sont touchés, une infection se propage dans le corps, qui pénètre dans les parois du rectum et dans le tissu conjonctif. Un abcès périrectal apparaît, une fistule purulente se forme en parallèle.

Selon les statistiques médicales, les fistules deviennent souvent la conséquence d'une blessure ou d'une intervention chirurgicale. Lors du retrait des tissus mous ou du rectum affectés, les chirurgiens peuvent toucher l'épithélium sain, provoquant ainsi la croissance de la fistule. Dans la moitié féminine, la pathologie est diagnostiquée après l'accouchement. Pendant le travail, la femme pousse fortement, les parois de l'anus sont étirées et déformées. Des fistules entre les intestins et le vagin se forment lors d'un travail prolongé, avec rupture du canal génital, avec adhérence spécifique au fœtus.

Une fistule survient après une chirurgie gynécologique. L'infection se propage dans le corps si le chirurgien utilise des instruments non stériles et ne respecte pas les règles d'hygiène. En outre, la formation d'une fistule du rectum apparaît chez les personnes souffrant de maladie de Crohn et de pathologie intestinale.

Si un patient a reçu un diagnostic de fistules fécales, il s'agit d'une lésion oncologique du rectum, de la tuberculose de la zone touchée. La probabilité de développer une actinomycose augmente. Souvent, les néoplasmes apparaissent avec le sida, la syphilis, la chlamydia et d'autres maladies infectieuses.

Fistule anale, traitement

Comment traiter les fistules dans l'anus? Dans la plupart des cas, l'ablation de la fistule de l'anus est utilisée. Le traitement chirurgical aidera à éviter les complications et les rechutes. Le traitement conservateur n'est utilisé que dans les premiers stades de la maladie. Le patient est traité à domicile et assiste régulièrement à des consultations avec un proctologue.

Fondamentalement, les coloproctologues accueillent favorablement l'excision radicale de la fistule, car la prise de médicaments ne garantit pas que le foyer de la maladie sera éliminé. Pendant la chirurgie, l'abcès est ouvert, après quoi le contenu purulent est retiré. Pendant la période de rééducation, le patient prend des antibiotiques, assiste à la physiothérapie, à l'électrophorèse, à l'OVNI et à d'autres procédures.

Le processus de traitement est sélectionné individuellement pour chaque patient. Lorsque des fistules se forment, la fistule est disséquée ou excisée dans la lumière rectale. Les zones touchées de l'anus sont ouvertes et nettoyées du pus et du contenu. Le sphincter est suturé. Pour bloquer le canal fistuleux interne, le lambeau muqueux est également retiré.

La méthode de traitement dépend de la localisation du tractus fistuleux et de la fistule. La présence d'infiltrats, de poches purulentes dans la zone pararectale est prise en compte. Avec un diagnostic et une mise en route rapides du traitement, dans 90% des cas, la maladie est éliminée en peu de temps. Si l'intervention chirurgicale n'est pas effectuée à temps, il y a une insuffisance du sphincter anal, une rechute de la fistule apparaît et la membrane muqueuse s'enflamme. La complication la plus dangereuse est l'apparition de néoplasmes malins. La période de rééducation dure en moyenne quatorze jours. Le patient doit suivre les règles d'hygiène personnelle, changer de régime alimentaire et écouter les recommandations du médecin traitant.

Traitement sans chirurgie à domicile

La chirurgie n'est pas toujours utilisée. Dans les premiers stades de la maladie proctologique, une thérapie au laser est également effectuée. Il n'y a pas d'inconfort ni de douleur pendant la procédure. La période de récupération est considérablement réduite. Le risque de récidive et de complications diminue. Après l'excision au laser, les structures tissulaires guérissent rapidement, l'inflammation disparaît.

Les bains assis ont un effet efficace. Le patient à domicile fait des bains avec de la mer ou du sel iodé, avec des herbes médicinales, des frais. Une cuillère à soupe de sel et de bicarbonate de soude est utilisée pour préparer le contenu. Ces composants sont ajoutés à cinq litres d'eau filtrée et filtrés. Le patient prend un bain en position assise pendant vingt minutes. La durée du traitement est de quatorze jours.

Le sel de mer et le sel iodé affectent la décharge des masses purulentes, éliminent le processus inflammatoire et infectieux dans le corps. Très souvent, les herbes médicinales sont utilisées pour la fistule anale. Les proctologues conseillent de préparer une décoction de calendula, de chicorée, d'écorce de chêne et de camomille. Les composants ci-dessus sont mélangés à un litre d'eau filtrée. L'eau est infusée d'herbes puis filtrée. Le contenu est dilué avec cinq litres d'eau tiède.

Le bain se fait en position assise pendant dix minutes. La durée moyenne du traitement est de dix jours, selon l'état du patient. Vous ne devez pas commencer le traitement sans consulter un proctologue et votre médecin. Prenez rendez-vous avec un coloproctologue à la clinique de proctologie privée "Proctologist 81".

Un médecin spécialiste procédera à un examen initial, à l'aide de la palpation, établira la localisation, la taille et la structure de la fistule. Après cela, chaque patient est envoyé pour un test. Il est nécessaire de passer une analyse générale du sang, de l'urine et des matières fécales. Dans certains cas, un test de glycémie sera nécessaire. Le patient assiste à divers tests diagnostiques qui aideront à établir un diagnostic précis. Parmi eux, la radiographie, le diagnostic par ultrasons, l'imagerie par résonance magnétique.

Fistule - qu'est-ce que c'est et les causes, les symptômes, le traitement et la prévention

À la suite du processus inflammatoire ou de la chirurgie, une soi-disant fistule peut se former - un canal reliant deux cavités l'une à l'autre ou un organe avec la surface du corps. L'intérieur de la fistule est rempli d'exsudat, donc avec le temps, l'inflammation progresse. Une telle pathologie ne peut pas guérir d'elle-même; des médicaments ou une intervention chirurgicale obligatoires sont nécessaires.

Qu'est-ce qu'une fistule

À la suite de divers processus pathologiques, le liquide purulent s'accumule au centre de l'inflammation - il se compose de cellules bactériennes ainsi que de leurs déchets et de leucocytes morts. Au cours du développement de la pathologie, la quantité d'exsudat augmente progressivement, il ne rentre pas dans la cavité, le corps essaie donc de lui donner une issue. C'est ainsi qu'une fistule se forme - une fistule (tube, canal) qui relie la cavité ou l'organe affecté au site de sortie de l'exsudat (surface cutanée ou autre cavité).

À travers la fistule, dont la surface recouvre la couche épithéliale ou le tissu de granulation, la sécrétion purulente passe constamment, multipliant l'inflammation, donc la guérison spontanée d'une telle pathologie est problématique, mais dans certains cas possible. De plus, les fistules ont souvent plusieurs branches, ce qui rend difficile l'élimination rapide de la pathologie..

Dans certaines conditions, les micro-organismes du fluide purulent peuvent "migrer" vers les organes et tissus environnants, provoquant l'apparition de nouveaux foyers d'inflammation. La composition de la substance séparée dépend directement de l'organe avec lequel le canal est connecté; plus le secret est agressif, plus il endommage la peau ou les tissus voisins. Lorsque des fistules se produisent, une perte de liquide, une intoxication du corps se produit, ce qui entraîne des troubles du métabolisme et de l'équilibre eau-sel.

Les fistules peuvent exister dans le corps pendant une longue période et, en l'absence de traitement approprié, toucher plusieurs organes. Si l'inflammation de l'organe d'origine s'arrête, la décharge purulente cesse de s'écouler dans le canal, se ferme et guérit. Avec la reprise du processus pathologique, la fistule recommence à fonctionner, s'accumule et sécrète de l'exsudat - une rechute se produit.

À quoi ressemble une fistule

Distinguer les fistules internes, qui relient la cavité à l'intérieur du corps, et externes. Une fistule sur la peau ressemble à une plaie enflammée qui suinte de pus, les bords peuvent ressembler à des lèvres (voir photo ci-dessous). Une fistule externe se produit sur la peau d'une personne à proximité de cavités - par exemple, dans la gorge et le nez. Dans certains cas, une personne peut ne pas être consciente de la présence d'un processus inflammatoire dans le corps jusqu'à ce qu'une ouverture fistuleuse apparaisse à la surface de la peau. En cas de lésions graves des organes internes, non seulement un exsudat purulent peut être libéré du canal, mais également des matières fécales, urinaires, de la bile.

De ce qui apparaît

Les bactéries à Gram négatif, anaérobies, le streptocoque doré, les staphylocoques, certains types de champignons, etc. peuvent agir comme un facteur étiologique. Les fistules se forment pour les raisons suivantes:

  • infection tuberculeuse;
  • Maladie de Crohn (maladie chronique grave du tractus gastro-intestinal);
  • actinomycose - maladies chroniques résultant d'une infection par un champignon;
  • complications après la chirurgie (par exemple, une fistule ligature se forme en raison d'une suppuration autour des sutures sur les vaisseaux sanguins);
  • maladies ORL chroniques;
  • la présence de séquestrants - zones d'os morts;
  • traumatisme du tissu intestinal;
  • pathologies dentaires (parodontite, caries);
  • paraproctite - inflammation des cryptes du canal anal de l'intestin;
  • néoplasmes (bénins et malins) sur le rectum;
  • suppuration autour des corps étrangers à l'intérieur du corps (par exemple, une balle ou ses fragments).

Symptômes

Les signes d'une fistule dans la plupart des cas sont similaires, en fonction de la localisation du foyer de l'inflammation et de l'organe affecté. Les fistules peuvent survenir n'importe où, par exemple: sur le dos, les fesses, l'aine, la poitrine, le talon, les doigts, l'abdomen, le périnée, etc. En pathologie, le patient observe les symptômes suivants:

  • température corporelle subfébrile en raison de la présence d'un processus inflammatoire dans le corps;
  • signes d'intoxication - faiblesse, maux de tête et douleurs musculaires, troubles du sommeil, diminution des performances;
  • la présence d'un syndrome douloureux caractéristique si l'évolution fistuleuse affecte les terminaisons nerveuses (par exemple, la fistule du rectum s'accompagne de sensations douloureuses dans l'anus, qui s'intensifient lors des selles);
  • la douleur disparaît après l'éclatement de la vessie à l'extrémité du canal et la sécrétion sur la peau ou la cavité.

Il existe plusieurs classifications de fistules. Les types suivants se distinguent par leur origine:

  1. Les fistules congénitales se forment en raison de malformations de l'embryon; certains d'entre eux (par exemple, une fistule ombilicale) les médecins détectent avant ou pendant l'accouchement.
  2. Les canaux pathologiques acquis résultent d'une inflammation, d'une blessure ou d'une intervention chirurgicale (par exemple, une fistule dans une jambe ou un bras peut résulter d'une fracture ou d'une ecchymose).
  3. Les fistules créées artificiellement sont conçues pour drainer les fluides du corps (purulents, urinaires, fécaux, bile).

Par emplacement, les fistules sont divisées selon les types suivants:

  1. Urinaire - placé sur les uretères, la vessie ou l'urètre, probablement en raison d'une blessure.
  2. Les fistules biliaires surviennent en raison d'opérations effectuées sur la vésicule biliaire. Le secret sécrété par une telle fistule laisse des brûlures sur les tissus voisins, vous devez donc commencer le traitement immédiatement.
  3. Les canaux purulents peuvent apparaître n'importe où sur le corps, souvent ils apparaissent sur les gencives en raison de dents mal cicatrisées. Dans de rares cas, une fistule purulente peut guérir d'elle-même, mais le plus souvent une rechute se produit et l'exsudat purulent recommence à ressortir à travers le canal..
  4. Les fistules salivaires sont causées par une inflammation de la joue, du cou ou de l'oreille et la salive est libérée à travers elles.
  5. Bronchique - connectez les bronches à la cavité pleurale.
  6. Les fistules gastriques sont fixées artificiellement pour l'alimentation entérale du patient après résection de l'estomac avec des déviations du système digestif et du tractus gastro-intestinal.
  7. Il y a des fistules de l'intestin grêle supérieur et inférieur. Les premiers résultent de blessures ou d'opérations, guérissent souvent d'eux-mêmes avec des soins appropriés, les seconds sont créés par des chirurgiens pour drainer les matières fécales en cas d'obstruction intestinale ou de péritonite (fistule fécale).
  8. Les canaux dans le gros intestin sont causés par un traumatisme, une intervention chirurgicale ou sont placés artificiellement. Ils guérissent souvent d'eux-mêmes, mais nécessitent des soins particuliers - l'utilisation de pommades protectrices pour éviter les blessures.

Méthodes de diagnostic

Pour poser un diagnostic précis, le médecin se familiarise avec les antécédents du patient, palpe le foyer inflammatoire, évalue la quantité et l'apparence du liquide sécrété, interroge le patient sur des plaintes concernant un dysfonctionnement des organes internes. Après cela, le médecin dirige le patient vers d'autres mesures de diagnostic:

  • L'analyse du sang et de l'urine, l'hémoculture pour la présence de bactéries pathogènes peuvent révéler la présence d'une inflammation et sa nature.
  • La TDM (tomodensitométrie), l'IRM (imagerie par résonance magnétique) sont souvent utilisées comme moyen de diagnostic des fistules.
  • L'une des méthodes les plus efficaces est la radiographie avec l'introduction d'un agent de contraste dans la cavité de la fistule pour déterminer la taille, la longueur et la ramification de la fistule.
  • La méthode de sondage n'est pas considérée comme moins efficace; elle n'est utilisée que dans les cas de fistules externes, dans lesquelles le bord extérieur s'étend jusqu'à la surface de la peau.
  • Des études de liquide purulent sont utilisées pour déterminer l'organe primaire qui a donné naissance au canal pathologique.
  • Pendant l'opération pour enlever la fistule, des spécialistes injectent des agents colorants (par exemple, du bleu de méthyle) pour évaluer toute la structure du canal et déterminer avec précision l'organe d'origine.
  • L'échographie est rarement utilisée pour diagnostiquer les fistules. cette méthode est moins informative.

Traitement de la fistule

En fait, une fistule est un tube contenant des restes de bactéries mortes, son traitement consiste souvent à exciser le canal, à le nettoyer chimiquement ou mécaniquement et à éliminer l'inflammation de l'organe à partir duquel la fistule a commencé. Par exemple, pour se débarrasser d'une fistule rectale, la méthode la plus efficace est la chirurgie. Le rétablissement complet du patient se produit en 20 à 30 jours, moment auquel il est recommandé au patient de prendre des bains médicinaux et de s'abstenir de toute activité physique afin d'éviter les blessures au sphincter.

En outre, des remèdes locaux sont utilisés pour traiter les fistules (bains, pommades, poudres, solutions antiseptiques pour le rinçage, etc.). Dans certains cas, le médecin prescrit des antibiotiques pour éliminer la contamination bactérienne, des analgésiques et des antipyrétiques pour améliorer l'état du patient. Les médicaments suivants sont utilisés comme médicaments utilisés pour le traitement des fistules:

Fistules rectales (fistule anale, paraproctite chronique)

Les fistules rectales sont une forme chronique de paraproctite, caractérisée par la formation de canaux pathologiques profonds (fistules) entre le rectum et la peau ou le tissu perrectal. Il se manifeste par un écoulement sanglant purulent ou sanglant du trou de la peau près de l'anus, des démangeaisons locales, des douleurs, une macération et une irritation cutanée. Le diagnostic consiste à sonder les passages pathologiques, l'anoscopie, la fistulographie, la sigmoïdoscopie, l'irrigoscopie, l'échographie, la sphinctérométrie. Traitement chirurgical, y compris diverses méthodes d'excision de la fistule rectale, en fonction de son emplacement.

CIM-10

informations générales

La formation d'une fistule rectale est basée sur une inflammation chronique de la crypte anale, de l'espace intersphinctérique et du tissu pararectal, conduisant à la formation d'un tractus fistuleux. Dans ce cas, la crypte anale affectée sert simultanément d'ouverture fistuleuse interne. L'évolution de la fistule rectale est récurrente, épuisante pour le patient, accompagnée à la fois d'une réaction locale et d'une détérioration générale de l'état. La présence prolongée d'une fistule peut entraîner une déformation du sphincter anal et augmenter également la probabilité de développer un cancer rectal.

Les raisons

Selon les experts dans le domaine de la proctologie moderne, environ 95% des fistules rectales sont le résultat d'une paraproctite aiguë. L'infection, pénétrant profondément dans la paroi intestinale et les tissus environnants, provoque la formation d'un abcès périrectal, qui s'ouvre, formant une fistule. La formation d'une fistule du rectum peut être associée au retard de la visite du patient chez le médecin, chirurgie non radicale de la paraproctite.

Les fistules rectales peuvent également être d'origine post-traumatique ou postopératoire (en raison d'une résection rectale). Les fistules reliant le rectum et le vagin sont le plus souvent le résultat d'un traumatisme à la naissance (avec présentation du fœtus par le siège, rupture de la filière génitale, utilisation d'aides obstétriques, travail prolongé, etc.) ou d'interventions gynécologiques compliquées. La pathologie est courante chez les patients atteints de la maladie de Crohn, de la maladie diverticulaire de l'intestin, du cancer rectal, de la tuberculose rectale, de l'actinomycose, de la chlamydia, de la syphilis, du sida.

Classification

Selon le nombre et la localisation des ouvertures, les fistules rectales peuvent être complètes et incomplètes. Dans une fistule complète, l'entrée est située sur la paroi du rectum; la sortie se trouve à la surface de la peau autour de l'anus. Souvent, avec une fistule complète, il y a plusieurs entrées qui se fondent profondément dans le tissu pararectal en un seul canal, dont la sortie s'ouvre sur la peau.

Une fistule incomplète du rectum est caractérisée par la présence d'une seule entrée sur et se termine aveuglément dans le tissu pararectal. Cependant, à la suite de processus purulents qui se produisent avec la paraproctite, une fistule incomplète éclate souvent, se transformant en une fistule complète. Sur le site de localisation de l'ouverture interne sur la paroi du rectum, on distingue les fistules de la localisation antérieure, postérieure et latérale.

Selon la localisation du parcours fistuleux par rapport au sphincter anal, les fistules rectales sont intrasphinctériennes, transsphinctères et extrasphinctériques. Les fistules intrasphinctériques (marginales sous-cutanées-sous-muqueuses) du rectum ont en règle générale un passage fistuleux droit avec une ouverture externe sortant près de l'anus et une interne située dans l'une des cryptes. Avec les fistules de localisation transsphinctérale, le canal fistuleux peut être situé dans la partie sous-cutanée, superficielle ou profonde du sphincter. Dans le même temps, les passages fistuleux sont souvent ramifiés, avec la présence de poches purulentes dans le tissu, un processus de cicatrisation prononcé dans les tissus environnants.

Les fistules du rectum situées de manière extrasphinctérale se courbent autour du sphincter externe, s'ouvrant par une ouverture interne dans la zone des cryptes. Ils résultent généralement d'une paraproctite aiguë. Le passage fistuleux est long, alambiqué, avec des stries et des cicatrices purulentes, il peut avoir une forme de fer à cheval et plusieurs trous fistuleux.

Les fistules rectales extrasphinctères varient en degré de complexité. Les fistules du 1er degré ont une ouverture intérieure étroite et un parcours relativement droit; les cicatrices, les infiltrats et les abcès dans les tissus sont absents. Avec les fistules du 2ème degré de complexité, l'ouverture interne est entourée de cicatrices, mais il n'y a pas de changements inflammatoires. Les fistules extrasphinctères du 3ème degré sont caractérisées par une ouverture interne étroite sans cicatrices, mais la présence d'un processus purulent-inflammatoire dans le tissu. Au 4ème degré de complexité, l'ouverture interne de la fistule rectale est agrandie, entourée de cicatrices, d'infiltrats inflammatoires, de fuites purulentes dans le tissu.

Symptômes de la fistule

Un patient souffrant d'une fistule du rectum remarque la présence d'une plaie sur la peau de la région périanale - un passage fistuleux, à partir duquel de l'ichor et du pus sont périodiquement libérés, tachant le linge. À cet égard, le patient est obligé de changer souvent de coussinets, de laver le périnée, de faire des bains de siège. Un écoulement excessif du tractus fistuleux provoque des démangeaisons, une macération et une irritation de la peau, accompagnées d'une odeur nauséabonde.

Si la fistule du rectum est bien drainée, le syndrome douloureux est léger; une douleur intense survient généralement avec une fistule interne incomplète due à une inflammation chronique de l'épaisseur du sphincter. Une douleur accrue est notée au moment de la défécation, avec le passage d'une masse fécale à travers le rectum; après s'être assis pendant une longue période, marcher et tousser.

Les fistules du rectum ont une trajectoire ondulante. Une exacerbation se produit en cas de blocage du parcours fistuleux par le tissu de granulation et la masse purulente-nécrotique. Cela peut conduire à la formation d'un abcès, après une ouverture spontanée dont les phénomènes aigus s'atténuent: l'écoulement de la plaie et la douleur diminuent. Néanmoins, la guérison complète de l'ouverture externe de la fistule ne se produit pas et après un certain temps, les symptômes aigus reviennent.

Pendant la période de rémission, l'état général du patient n'est pas modifié et, avec une hygiène minutieuse, la qualité de vie ne souffre pas beaucoup. Cependant, une longue évolution de la fistule rectale et des exacerbations constantes de la maladie peuvent entraîner une asthénisation, un mauvais sommeil, des maux de tête, une fièvre périodique, une diminution de la capacité de travail, de la nervosité, une diminution de la puissance..

Complications

Les fistules complexes du rectum, existantes depuis longtemps, sont souvent accompagnées de modifications locales sévères - déformation du canal anal, cicatrisation des muscles et insuffisance du sphincter anal. Souvent, à la suite de fistules rectales, une pecténose se développe - cicatrisation des parois du canal anal, conduisant à sa sténose.

Diagnostique

La reconnaissance d'une fistule rectale est réalisée lors de la consultation d'un proctologue, sur la base de plaintes, examen clinique et examen instrumental (sondage, réalisation d'un test de coloration, fistulographie, échographie, sigmoïdoscopie, irrigoscopie, etc.).

Avec une fistule complète du rectum, une ouverture externe est perceptible sur la peau de la région périanale, avec une pression sur laquelle le mucus et le pus sont libérés. Les fistules qui surviennent après une paraproctite aiguë ont généralement une ouverture externe. La présence de deux trous et leur localisation à gauche et à droite de l'anus permet de penser à une fistule en forme de fer à cheval du rectum. Plusieurs trous externes sont spécifiques à des processus spécifiques.

Avec la paraproctite, l'écoulement de la fistule est généralement de type pus, jaune et inodore. La tuberculose rectale s'accompagne d'une sortie de liquide abondant de la fistule. Dans le cas de l'actinomycose, l'écoulement est peu abondant, friable. La présence d'un écoulement sanglant peut servir de signal de malignité de la fistule rectale. Avec une fistule interne incomplète du rectum, il n'y a qu'une ouverture interne, par conséquent, la présence d'une fistule est établie avec un examen digital rectal. Chez la femme, il est obligatoire de procéder à un examen gynécologique pour exclure la présence d'une fistule vaginale.

Le sondage de la fistule du rectum aide à établir la direction du tractus fistuleux, sa ramification dans les tissus, la présence de poches purulentes, la relation du tractus au sphincter. La détermination de la longueur et de la forme du canal pathologique, ainsi que la localisation de l'ouverture fistuleuse interne sont précisées lors d'une anoscopie et d'un test avec un colorant (solution de bleu de méthylène). Si le test est négatif avec ou en plus du colorant, une fistulographie est indiquée.

Tous les patients atteints de fistules rectales subissent une sigmoïdoscopie, qui permet d'évaluer l'état de la muqueuse rectale, révélant des néoplasmes et des changements inflammatoires. L'irrigoscopie avec lavement baryté dans le diagnostic de la fistule rectale a une valeur différentielle auxiliaire.

Pour évaluer l'état fonctionnel du sphincter anal dans les fistules récurrentes et à long terme du rectum, il est conseillé de procéder à une sphinctérométrie. Dans le diagnostic complexe de la fistule rectale, l'échographie est extrêmement informative. Le diagnostic différentiel des fistules rectales est effectué avec des kystes du tissu adrectal, une ostéomyélite des os pelviens, un passage coccygien épithélial.

Traitement de la fistule rectale

Un traitement radical d'une fistule ne peut être qu'opératoire. Pendant la rémission, lors de la fermeture des ouvertures fistuleuses, l'opération n'est pas pratique en raison du manque de repères visibles clairs, de la possibilité d'une excision non radicale de la fistule et de lésions des tissus sains. En cas d'exacerbation de la paraproctite, l'abcès est ouvert et le purulent éliminé: une antibiothérapie massive, une physiothérapie (électrophorèse, irradiation ultraviolette) est prescrite, après quoi une opération est réalisée en période «froide».

Avec divers types de fistules du rectum, une dissection ou une excision de la fistule dans la lumière du rectum, une ouverture et un drainage supplémentaires des fuites purulentes, une suture du sphincter et le mouvement d'un lambeau muqueux ou muqueux pour fermer l'ouverture fistuleuse interne peuvent être effectués. Le choix de la technique est déterminé par la localisation du tractus fistuleux, le degré de modifications cicatricielles, la présence d'infiltrats et de poches purulentes dans l'espace pararectal..

L'évolution postopératoire peut être compliquée par une fistule rectale récurrente et une insuffisance du sphincter anal. Éviter de telles complications permet un choix adéquat de la technique chirurgicale, la rapidité de la fourniture de l'aide chirurgicale, la bonne exécution technique de l'opération et l'absence d'erreurs dans la prise en charge du patient après l'intervention..

Prévision et prévention

Les fistules intrasphinctériennes et transsphinctériennes basses du rectum se prêtent généralement à une guérison permanente et n'entraînent pas de complications graves. Les fistules transsphinctériennes profondes et extrasphinctériques réapparaissent souvent. Les fistules à long terme, compliquées par des cicatrices de la paroi rectale et des stries purulentes, peuvent être accompagnées de modifications fonctionnelles secondaires. La prévention de la formation de la fistule nécessite un traitement rapide de la paraproctite, l'exclusion des facteurs de traumatisme rectal.

Symptômes et traitement des fistules rectales

Les fistules sont un problème sérieux pour les proctologues. La maladie peut causer de graves problèmes au patient, dont certains peuvent être mortels.

Pour cette raison, si vous présentez des symptômes caractéristiques, vous devez consulter un médecin pour un diagnostic. Seulement cela aidera à déterminer les tactiques de traitement efficaces pour cette maladie..

Que sont les fistules rectales

Les fistules du rectum (fistule périanale) sont des formations purulentes qui représentent un passage entre le rectum et la peau externe. Parfois, la connexion avec l'environnement externe ne se produit pas, les trous sont à l'intérieur de l'intestin.

Le canal lui-même se forme sous l'influence d'agents pathogènes qui détruisent les tissus mous de l'organe. Des branches et des poches avec du pus peuvent se former le long du canal fistuleux, ce qui aggrave le processus de traitement et ralentit le rétablissement du patient.

Le risque de tomber malade est plus élevé chez un patient adulte, mais les enfants peuvent également être affectés par cette pathologie. La maladie chez un enfant se développe et se déroule de la même manière que chez les patients du groupe plus âgé.

Classification des fistules rectales

Les fistules rectales sont classées selon plusieurs critères. Ils sont divisés en différents types en fonction de leur structure et de leur emplacement. Les fistules suivantes sont distinguées:

  1. Complet, incomplet et interne. Ce dernier peut être distingué en un groupe distinct. Pour les pleins, la présence de 2 trous est caractéristique - interne et externe, à partir desquels se produit la sortie de pus dans l'environnement externe. Les fistules incomplètes ont une ouverture interne, pas externe. Une fistule incomplète se termine aveuglément dans la cavité de l'organe, mais la destruction des tissus se produit progressivement sous l'influence d'agents pathogènes et une ouverture externe se forme.
  2. Les formations décrites ci-dessus sont externes. Quant aux formations internes, elles sont caractérisées par la présence de 2 trous à la fois, mais la fistule de l'anus est située dans le rectum, la sortie de pus ne se produit pas, uniquement dans la cavité de l'organe lui-même.
  3. Par emplacement par rapport à l'anus, on distingue les fistules intra, trans et extrasphinctériennes du rectum. Le premier peut être situé légèrement vers l'intérieur de l'anus ou à côté du trou lui-même. Les transsphincters sont situés directement dans les tissus du sphincter. Des formations extrasphinctères se forment à l'extérieur du trou, elles sont faciles à détecter par inspection visuelle.

En outre, les fistules peuvent être divisées en droites et ramifiées, en fonction de la configuration du canal fistuleux. Dans la deuxième option, la formation de poches purulentes est possible, ce qui complique et retarde le traitement.

Causes des fistules rectales

Les fistules rectales se forment lorsque les bactéries pénètrent dans les tissus de l'organe. Il existe une inflammation appelée proctite. Le processus pathologique est capable de pénétrer dans les tissus mous environnants, ils sont infectés. Cette maladie s'appelle la paraproctite, elle se présente sous forme aiguë et chronique..

Avec ces pathologies, une accumulation de contenu purulent se produit dans une cavité limitée, c'est-à-dire qu'un abcès se forme. Puis du pus éclate, la cavité de l'abcès communique avec l'environnement. C'est la fistule de l'anus. Le pus dans de tels cas peut couler non seulement sur la peau du patient, mais également dans les cavités internes du corps.

Dans la pathogenèse des fistules, l'opportunité et l'exhaustivité du traitement de la maladie sous-jacente, les pathologies concomitantes du tube digestif, en particulier l'ulcère de l'estomac, la maladie de Crohn, la diverticulose, la tuberculose et le cancer de n'importe quelle partie de l'intestin, les hémorroïdes.

Les personnes atteintes d'infections fongiques, de déficits immunitaires, de syphilis ont une prédisposition à la formation de fistules..

Des fistules rectales peuvent se former après des chirurgies proctologiques et gynécologiques.

Symptômes de la fistule rectale

Les patients atteints de cette maladie notent l'apparition d'un écoulement purulent (voir photo) sur les sous-vêtements ou les vêtements, ce qui apporte un inconfort important dans la vie quotidienne du patient.

Avec une grande quantité de décharge pathologique, une irritation de la peau se produit, il y a des plaintes de démangeaisons et de brûlures dans la région anale.

Il est également gênant que le pus ait une odeur désagréable. Autres plaintes de patients atteints de fistules rectales:

  • La présence d'un syndrome douloureux. Sa gravité dépend du type de fistule. S'il est externe et plein, la douleur est minime. Dans le cas d'une fistule incomplète, en particulier interne, les symptômes sont plus prononcés. L'intensité de la douleur augmente avec un long séjour dans une position inconfortable, des mouvements brusques, une marche prolongée, pendant l'acte de défécation.
  • L'intoxication du corps peut survenir avec des plaintes de température élevée, de faiblesse, de maux de tête, de diminution de la capacité de travail, de labilité émotionnelle.
  • Les fistules du rectum ont tendance à évoluer en forme d'onde, avec des exacerbations et des rémissions. Pendant la décompensation, les patients développent les plaintes décrites ci-dessus. Pendant la période de rémission, l'état général des patients ne souffre pas, mais la présence d'écoulement purulent en petites quantités peut être présente.
  • Avec une longue évolution de la maladie, un épuisement progressif du corps se produit, et même pendant les rémissions, il y a des plaintes de faiblesse générale, d'irritabilité accrue, de mauvais sommeil, de fièvre, de maux de tête et d'étourdissements.

Les fistules externes du rectum sont faciles à détecter par examen externe. Pour diagnostiquer les formations internes, des méthodes instrumentales sont nécessaires. Les fistules rectales sont une pathologie extrêmement désagréable, mais les complications possibles sont particulièrement dangereuses..

Complications

Il est important de savoir quel est le danger d'une fistule rectale. Un processus aigu menace la propagation de l'infection à tout le corps, c'est-à-dire une septicémie. Cette complication présente un risque élevé de décès..

En outre, la pathologie peut se transformer en un état chronique, ce qui affecte l'état général des patients. Ils deviennent émotionnellement labiles, irritables, le niveau de capacité de travail est considérablement réduit.

Avec une longue évolution de la maladie, une dégénérescence maligne des tissus peut survenir, c'est-à-dire qu'un cancer rectal se forme. En outre, une fistule anale peut entraîner des cicatrices et un rétrécissement du sphincter anal, ce qui affecte négativement la plénitude de son fonctionnement..

Diagnostic des fistules rectales

Le médecin analyse les plaintes du patient, recueille l'anamnèse, effectue un examen général et un examen rectal. Le patient se voit prescrire une analyse générale du sang et de l'urine, la biochimie du sang. Après cela, ils se lancent dans des méthodes de recherche instrumentale, à savoir: la coloscopie, la sigmoïdoscopie et l'irrigoscopie. Ils vous permettent de déterminer la localisation de la fistule.

Pour clarifier son emplacement et sa structure de formation, un sondage est nécessaire, parfois accompagné d'un test de coloration ou d'une fistulographie. Ils vous permettent de déterminer la nature du parcours fistuleux, la présence de poches et la quantité de pus.

Si nécessaire, un examen gynécologique est prescrit aux patientes, tous les patients peuvent subir une échographie de la cavité abdominale et du petit bassin. Parfois, un examen échographique du rectum et de la sphinctérométrie est nécessaire - une méthode qui vous permet de déterminer l'utilité du fonctionnement de l'anus.

Traitement de la fistule rectale

Le traitement sans chirurgie ne peut pas conduire à une guérison complète, les médecins ont donc toujours recours à l'ablation chirurgicale. L'intervention chirurgicale est effectuée dans la période aiguë, car lorsque le processus s'arrête, il est impossible de déterminer avec précision la localisation et la structure des fistules.

Si l'opération est réalisée sous anesthésie générale, le médecin excise complètement la fistule, tout en capturant le tissu environnant, les bords de la plaie sont cousus ensemble, cette zone est lavée avec des antiseptiques. La guérison se produit dans les 45 jours, en outre, les patients prennent des antibiotiques à large spectre, des analgésiques. La physiothérapie est également prescrite - rayonnement ultraviolet, électrophorèse, qui accélèrent la guérison des tissus, stimulent la circulation sanguine et le métabolisme dans la zone chirurgicale.

Après l'opération, il est important de respecter le régime alimentaire, il est nécessaire de suivre toutes les recommandations d'hygiène personnelle, l'activité physique doit être limitée et augmenter progressivement. Bains de siège aux herbes recommandés pour soulager la douleur et améliorer la guérison.

Avec ce type d'intervention, il existe un risque de rechute et de complications postopératoires. Si vous vous plaignez de douleurs intenses dans la région périnéale, d'apparition d'écoulement pathologique, de difficultés à uriner et à déféquer, à une augmentation de la température corporelle, vous devez immédiatement en informer le médecin. Le plus souvent, dans de telles situations, un traitement chirurgical répété ne peut être évité..

Les méthodes mini-invasives sont de plus en plus répandues. En ce qui concerne les fistules, le traitement au laser, l'électrocoagulation et le remplissage sont populaires. Ces opérations sont réalisées sous anesthésie locale, se caractérisent par un risque minimal de complications, elles sont sans effusion de sang et rapides. La période de récupération après la chirurgie est également considérablement réduite, le risque de récidive est également minimisé.

Le traitement au laser consiste à cautériser la fistule à l'aide d'un tube spécial avec un radiateur. Les bords de la plaie sont scellés avec une colle spéciale et plusieurs sutures sont fabriquées à partir d'un matériau résorbable..

La fistule rectale chez les patients avec électrocoagulation est traitée selon un schéma similaire, seul le tissu est cautérisé avec un couteau thermique.

Un bon résultat est montré en remplissant avec le soi-disant bouchon de collagène, qui se comporte comme une greffe du corps et stimule l'épithélialisation de la zone touchée. La fistule du rectum elle-même chez le patient est cousue en cercle, fixée et excisée. La zone résultante est remplie d'un bouchon et fixée. La technique est également exsangue, avec un minimum de complications, mais coûteuse.

Les principes de traitement des fistules rectales chez un enfant sont les mêmes que chez les patients adultes. Parfois, les médecins recommandent de s'abstenir d'opérations lorsqu'il s'agit d'un patient de moins de 1 an. Si cela n'affecte pas l'état général du petit patient (cela arrive assez souvent), l'intervention est effectuée un peu plus tard. Mais en cas d'urgence, ils n'hésitent pas aux opérations.

Important! Le traitement avec des remèdes populaires pour cette maladie est inefficace, il peut aggraver l'état du patient, surtout s'il s'agit d'enfants. Par conséquent, il est important de consulter un médecin le plus tôt possible pour un traitement rapide et complet..

Prévention des fistules rectales

La fistule rectale chez les patients peut être évitée avec le traitement rapide des maladies non seulement de l'organe lui-même, mais également de toutes les parties du tube digestif. Autres mesures préventives:

  • respect des règles d'hygiène personnelle;
  • arrêter de fumer et de boire de l'alcool (recommandation pour les patients adultes);
  • il est important de prévenir la constipation;
  • activité physique régulière.

Pour prévenir la maladie chez les adultes et les enfants, il est important de rationaliser l'alimentation. Vous devriez abandonner les aliments gras et frits, les épices, les bonbons et les épices. Le menu devrait inclure des viandes maigres et du poisson, des produits laitiers, des légumes et des fruits. Il est recommandé de boire au moins 1,5 litre d'eau propre par jour.

Prévisions pour la vie

Dans la plupart des cas, les fistules rectales sont traitées avec succès. Ce qui compte, c'est la rapidité à se rendre chez le médecin et la mise en œuvre de toutes les recommandations d'un spécialiste. Le pronostic pour la vie est également positif. L'exception concerne les cas compliqués de la maladie, dans lesquels la vie du patient est menacée. On parle de septicémie, de transformations malignes.

On peut résumer qu'il est nécessaire d'avoir une idée des signes de la maladie et de savoir quel est le danger de la fistule rectale, et quelles méthodes de traitement et de prévention sont disponibles aujourd'hui. Cela aidera à se débarrasser rapidement de la pathologie sans nuire au corps, tout en maintenant le fonctionnement complet du rectum.

Fistule anale (K60.3)

Version: Manuel des maladies de MedElement

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Brève description

Remarque. Exclus de cette sous-position:
- «Fistule congénitale du rectum et de l'anus» (Q43.6);

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Classification

Il n'y a pas de classification uniforme des fistules anales.


I. La classification de Parks ou St. Mark's Hospital (1976), le plus souvent utilisée en relation avec les fistules anales, du point de vue de la CIM-10 est quelque peu controversée.


Il existe 4 groupes de fistules rectales:

1. Fistules intrasphinctériennes (intersphinctères) du rectum. Ils représentent, selon diverses sources, de 20% à 70%. Ils ont généralement un passage droit, mais ils peuvent avoir de hauts passages aveugles ou supplémentaires qui s'ouvrent dans le rectum ou des branches vers le périnée. Ils sont également appelés fistules sous-muqueuses sous-cutanées ou marginales..
Le cours fistuleux, en règle générale, est direct, le processus cicatriciel n'est pas prononcé. La durée de la maladie est généralement courte.
L'ouverture fistuleuse externe est le plus souvent localisée près de l'anus, celle interne peut être dans l'une des cryptes.

2. Fistules transphinctériques (transsphinctères) du rectum. Ils représentent, selon diverses sources, 25 à 45%. Ces fistules peuvent être simples, constituées uniquement du passage principal, ou avoir des passages ascendants aveugles se terminant au-dessus ou en dessous du muscle qui soulève l'anus (stries et cavités purulentes). De plus, le rapport du passage fistuleux à la pulpe externe peut être différent. L'AVC peut passer par la partie sous-cutanée du sphincter, par le superficiel (plus profond), par la partie profonde (encore plus profonde).


3. Fistules nadsphinctériennes du rectum. Ils représentent, selon diverses sources, 5 à 15%. Ils montent jusqu'au niveau du ligament puborectal, puis tournent vers le bas, passant par le muscle releveur de l'anus et la fosse ilio-rectale, s'ouvrant sur la peau. Ces fistules sont caractérisées par la présence d'un long parcours tortueux, des stries purulentes, des cicatrices sont souvent trouvées.
Souvent, la prochaine exacerbation du processus inflammatoire conduit à la formation de nouveaux trous fistuleux, parfois le processus inflammatoire passe de l'espace cellulaire d'un côté à l'autre - une fistule en forme de fer à cheval se produit. La fistule en fer à cheval peut être à la fois postérieure et antérieure.

4. Les fistules extrasphinctériques du rectum représentent 1%. Ils passent à l'extérieur du sphincter et sont classés en fonction de leurs caractéristiques pathogéniques..


Ces groupes peuvent également être subdivisés en sous-groupes en fonction de la direction, de la présence de branches ou de chemins secondaires..

En plus des voies horizontales et verticales de propagation, la suppuration peut se faire de manière circulaire dans l'un des 3 espaces:
- intrasphinctérique;
- ilio-rectal;
- pararectale (voir Fistule rectale - K60.4).

La classification de Parkes des fistules présente certains inconvénients, qui sont probablement dus au manque d'études cliniques. Ainsi, dans la classification des fistules, développée pour l'espace intrasphinctérique, les fistules superficielles et les fistules associées aux fissures anales ne sont pas prises en compte (ces patients sont généralement traités dans des centres proctologiques spécialisés).
Des difficultés peuvent survenir pour différencier une fistule intrasphinctérique simple avec une fistule transsphinctérique très basse qui traverse les fibres les plus basses de la partie sous-cutanée du sphincter externe.
Il est également controversé que les fistules supra-sphinctériennes puissent survenir par le mécanisme cryptoglandulaire (la possibilité qu'elles soient de nature iatrogène est en cours de discussion). La prévalence extrêmement faible des fistules suprasphinctériques et la difficulté à les différencier des fistules transsphinctériques élevées remettent même en question le fait même de leur existence. Bien que d'un point de vue clinique, distinguer ces deux types de fistules n'a pas beaucoup de sens, puisque les tactiques de leur traitement sont absolument les mêmes.

II. Une classification de travail alternative des fistules anorectales:
- fistule sous-cutanée;
- fistule axillaire (transfincteur, transfincteur bas);
- fistule complexe et récurrente (trans-sphincter haut, supra-sphincter, extra-sphincter, multi-passes);
- Fistule "deuxième niveau / plancher" (haute suprasphinctère, rectale - voir Fistule rectale - K60.4).

Étiologie et pathogenèse


Étiologie
Les raisons de la formation de paraproctite aiguë et chronique peuvent être à la fois des facteurs non spécifiques et spécifiques..
La paraproctite d'origine cryptoglandulaire est considérée comme non spécifique, lorsque sa cause initiale est l'apparition d'un processus inflammatoire dans l'une des cryptes du canal anal.
La paraproctite spécifique peut être appelée lorsqu'elle est, par exemple, une manifestation de la maladie de Crohn, de la tuberculose, de l'actinomycose, du cancer rectal, du lymphome, une conséquence d'un traumatisme, d'une intervention chirurgicale (paraproctite iatrogène), d'une exposition aux radiations, d'une leucémie et d'autres causes.
On pense que jusqu'à 30 à 50% des patients atteints de la maladie de Crohn peuvent avoir des fissures anales avec le développement ultérieur d'abcès. Jusqu'à 30% des patients VIH ont également une paraproctite aiguë (abcès).
À proprement parler, le seul processus conduisant à la formation de fistules anales sont les abcès, qui, à leur tour, sont causés par divers facteurs étiologiques..


La condition anatomique pour le développement de la paraproctite aiguë est la présence de glandes anales au milieu du canal anal au niveau des cryptes, pénétrant partiellement avec leurs canaux dans l'espace intersphinctérique. L'obstruction des canaux de ces glandes, causée par une raison ou une autre, conduit à la stagnation de la sécrétion avec le développement ultérieur d'un processus purulent.

C'est l'infection des glandes anales qui survient sous une forme aiguë qui conduit au développement d'un abcès ou d'une paraproctite aiguë. Lors du passage à la forme chronique, après ouverture de l'abcès, une fistule du rectum se forme dans 7 à 40% des cas.


Lors de l'étude de la composition de la microflore de la fistule séparée, en règle générale, Escherichia coli (22%), Enterococcus spp. (16%) et Bacteroides fragilis (2%). Ces micro-organismes sont des bactéries saprophytes et n'affectent guère l'évolution chronique du processus inflammatoire. Dans le même temps, l'évolution persistante et chronique de la paraproctite avec la formation ultérieure d'une fistule rectale est très probablement due à la fois à la présence d'un épithélium glandulaire dans la zone de l'ouverture fistuleuse interne et à l'épithélialisation du tractus fistuleux qui se produit au fil du temps, empêchant sa guérison..


Anatomie pathologique

Le tractus fistuleux excisé est généralement présenté comme un cordon dense entouré de tissu pararectal, avec une zone cutanée portant l'ouverture fistuleuse externe.

L'image de l'examen microscopique de la fistule est représentée par le tissu conjonctif. La surface interne du tractus fistuleux, en règle générale, est tapissée de tissu de granulation et d'épithélium glandulaire.

Épidémiologie

Âge: surtout jeune

Prévalence: rarement

Rapport de sexe (m / f): 2

Âge. L'âge moyen du patient est de 38 ans. En Europe, l'âge le plus courant est de 20 à 40 ans.

Prévalence. Le taux de prévalence des fistules anales, selon certaines sources, est de 8,6 cas pour 100 000 habitants. Dans une étude de 2007 qui a inclus quatre pays européens, la fistule anale a été trouvée à un taux de 1 à 3 personnes sur 10 000..

Les enfants. La fistule anale acquise est une maladie extrêmement rare chez les enfants. Elle est plus fréquente chez les garçons que chez les filles et dans 96% des cas survient chez les enfants de moins de 1 an. Dans la plupart des cas, la maladie est associée à une infection périanale.

Facteurs et groupes de risque

Image clinique

Critères de diagnostic clinique

Symptômes, bien sûr


Anamnèse
Lors de la collecte d'une anamnèse, faites attention aux faits suivants:
- la présence de facteurs de risque;
- la durée de la maladie;
- caractéristiques du début et du déroulement du processus;
- la fréquence des exacerbations;
- la nature du traitement précédent;
- la présence de maladies concomitantes;
- l'état général du patient (perte de poids, pâleur), son état neuropsychique;
- la nature et la quantité d'écoulement de la fistule (peuvent aider au diagnostic d'autres maladies caractérisées par l'apparition de fistules et supposent également la présence de stries purulentes et de cavités avec un écoulement abondant de pus);
- fonction intestinale (constipation, diarrhée, saignement) et sphincter anal Sphincter (pulpe syn.) - un muscle circulaire qui comprime un organe creux ou ferme toute ouverture
, surtout si le patient a déjà subi une intervention chirurgicale sur le canal anal.


Signes d'une fistule anale:
- la présence d'une fistule dans le périnée;
- écoulement purulent de l'anus et / ou de la fistule;
- douleur dans le périnée et dans l'anus, qui survient pendant les selles, l'activité physique, en position assise;
- œdème détecté à l'examen et à la palpation;
- saignement de l'anus et de la région périanale;
- la diarrhée;
- macération Macération - ramollissement et relâchement des tissus dus à une exposition prolongée au liquide
et rougeur de la peau périanale.


L'examen d'un patient atteint de fistule rectale est mieux fait après avoir nettoyé l'intestin du contenu (lavements, laxatifs). Il est plus pratique d'examiner le patient dans le fauteuil gynécologique dans la position du patient sur le dos, les jambes écartées. À l'examen, une attention particulière est portée à l'état de la peau du périnée et des fesses, la distance de l'ouverture fistuleuse externe à l'anus est estimée, la localisation de l'ouverture de la fistule le long de la circonférence de l'anus est notée, en utilisant le principe du cadran - à 3, 5, 6, 11 heures, etc. ré.

À l'examen externe, s'il s'agit d'une fistule complète du rectum, vous pouvez voir l'ouverture externe. Avec une fistule interne incomplète, il n'y a qu'une ouverture interne, il n'y a pas d'ouverture externe sur la peau.

Par localisation de l'ouverture fistuleuse externe, on peut supposer l'emplacement de l'ouverture fistuleuse interne. Dans ce cas, vous devez vous concentrer sur la ligne reliant les tubercules ischiatiques. Si l'ouverture fistuleuse externe dans la position du patient sur le dos est située en dessous de cette ligne, le plus souvent l'ouverture interne se trouve dans les cryptes postérieures, mais si l'ouverture de la fistule externe est située au-dessus de cette ligne, le premier à rechercher l'ouverture interne doit être dans les cryptes le long du demi-cercle antérieur.
Par la distance de l'ouverture externe de l'anus, on peut parfois juger de la profondeur du passage fistuleux par rapport au sphincter externe. Bien sûr, ce n'est pas le point de référence principal, mais néanmoins, un mouvement passant par une petite partie de la pulpe externe Le sphincter (syn.pulp) est un muscle circulaire qui comprime un organe creux ou ferme toute ouverture
, a souvent une ouverture externe près de l'anus.


Pour les fistules rectales dues à une paraproctite aiguë, la présence d'une ouverture externe est caractéristique. Si vous trouvez des trous à droite et à gauche de l'anus, vous devriez penser à une fistule en fer à cheval. La présence de plusieurs trous externes est plus typique pour un processus spécifique..


Lors de l'examen, la quantité et la nature de l'écoulement de la fistule sont évaluées. La paraproctite commune (banale) est caractérisée par un écoulement jaunâtre, inodore, semblable à du pus. Si, en appuyant sur la zone touchée, le pus est libéré en abondance, il y a une cavité ou des cavités le long de la fistule.


Lors de l'examen externe, vous devez également faire attention à la présence de déformation du périnée, de cicatrices, de fermeture de l'anus, de béance, de macération ou non Macération - ramollissement et relâchement des tissus dus à une exposition prolongée au liquide
peau périanale, marques de grattage.


Palpation

Avec un examen numérique, la localisation de l'ouverture interne de la fistule est déterminée, qui est généralement située dans l'une des cryptes Morgan. Selon la localisation de l'ouverture interne, les types de fistules suivants sont distingués: postérieure, antérieure, latérale. Le plus souvent (65%) les fistules sont postérieures.


Il est utile de compléter l'examen numérique du rectum par une palpation du périnée - pour effectuer un examen bimanuel (il est possible d'identifier d'autres maladies du rectum et du canal anal, de la prostate).
Les femmes subissent un examen vaginal. La présence d'un passage fistuleux pénétrant dans le vagin, l'état de la cloison rectovaginale, est mieux jugée par un examen simultané à travers le rectum et le vagin.

Le sondage de la fistule est effectué pour obtenir les données suivantes:
- la direction du parcours fistuleux et sa ramification dans les tissus;
- la présence de cavités purulentes;
- rapport course / sphincter externe.
Mieux vaut utiliser une sonde métallique bulbeuse. Il est soigneusement inséré dans l'ouverture fistuleuse externe et avancé le long du parcours, contrôlé avec l'index de la main libre, inséré dans l'intestin. Une manipulation brutale est inappropriée, car elle est non seulement très douloureuse, mais également dangereuse en raison de la possibilité de faire un faux mouvement..

Lorsque la fistule a un parcours court et droit, la sonde pénètre librement dans la lumière intestinale. Si la course est tortueuse, la sonde ne parvient souvent pas à pénétrer dans le trou intérieur. En présence d'une cavité purulente, la sonde fonctionne. Avec plusieurs trous fistuleux externes, tous les passages sont généralement sondés.

En présence d'une fistule intrasphinctérique ou transsphinctérique peu profonde, la sonde se dirige vers le canal anal. Si le parcours fistuleux est élevé, la sonde monte parallèlement au rectum. Par l'épaisseur du pont tissulaire entre le doigt inséré dans l'intestin et la sonde, on peut juger de la relation du passage fistuleux au sphincter externe de l'anus.

Dans les cas simples, la règle Goodsall peut être appliquée pour évaluer l'anatomie des fistules anales. Selon la règle, les fistules, dont l'ouverture externe est en avant de la ligne transversale tirée par le centre de l'anus, ont un parcours direct dans la direction radiale vers la ligne dentée; les fistules qui s'ouvrent derrière cette ligne ont un parcours tortueux vers la moitié postérieure de l'anneau anal. Une exception à cette règle sont les fistules, dont l'ouverture externe est située à une distance de plus de 3 cm de l'ouverture externe du canal anal. Ces fistules communiquent presque toujours avec la crypte de la moitié postérieure de l'anneau anal, leur formation est précédée d'abcès en forme de fer à cheval.

Diagnostique

Diagnostic confirmé par imagerie.

1. Examens radiologiques - non réalisés pour l'évaluation de routine des fistules, mais peuvent être utiles pour l'ouverture initiale de la fistule ou pour les cas difficiles à diagnostiquer. Dans le cas de fistules récurrentes ou de fistules multiples, ces études peuvent être utilisées pour identifier des zones secondaires ou précédemment manquées de fistules primaires.

2. La fistulographie consiste à introduire un agent de contraste par l'ouverture interne de la fistule et à prendre des clichés dans les projections antéro-postérieure, latérale et oblique. Le degré de précision de la méthode varie entre 16 et 48%. Sauf en cas de récidive de la maladie, la fistulographie peut être légèrement plus utile qu'un examen approfondi du canal anal sous anesthésie.

Diagnostic de laboratoire

Il n'y a pas de tests de laboratoire spécifiques pour le diagnostic.

1. Rarement, lors de l'analyse des matières fécales, un petit nombre de neutrophiles peut y être trouvé.
2. Des tests sanguins doivent être effectués chez les patients présentant des signes cliniques de septicémie / d'intoxication ou d'émaciation.
3. L'isolement de la culture d'une plaie doit être effectué chez les enfants et les adultes présentant des signes de septicémie.
4. Des tests de dépistage du VIH, de la syphilis et de la tuberculose doivent être effectués en cas de signes spécifiques de dommage.
5. Des tests de laboratoire supplémentaires pour la maladie de Crohn doivent être effectués chez les personnes présentant des signes cliniques et / ou endoscopiques suspects..
6. Biopsie du tissu cicatriciel ou granulation pathologique dans la zone des trous fistuleux.

Diagnostic différentiel


Le diagnostic différentiel doit tout d'abord être effectué avec une paraproctite chronique spécifique (la paraproctite d'origine cryptoglandulaire est considérée comme non spécifique). Paraproctite, qui est une manifestation de:
- tératome présacré s'écoulant sur la peau du périnée;
- La maladie de Crohn;
- tuberculose;
- actinomycose;
- cancer;
- les lymphomes;
- traumatisme;
- les conséquences d'un lavement;
- les conséquences des interventions chirurgicales (iatrogènes);
- exposition aux rayonnements;
- leucémie.

1. Kystes du tissu pararectal. Fait référence aux tératomes. Souvent suppurée et vide vers l'extérieur, formant une fistule dans la région périanale, qu'il faut distinguer de la paraproctite.
En présence d'une formation kystique, la palpation cutanée du périnée et l'examen digital du rectum permettent, dans l'écrasante majorité des cas, de détecter une formation arrondie de consistance élastique dense aux limites claires. Le plus souvent, les kystes sont drainés à travers une fistule sur la peau et il n'y a pas de connexion entre l'ouverture externe de la fistule et la lumière du rectum. La sonde et la peinture ne détectent pas la connexion.
Parfois, un kyste peut s'ouvrir simultanément sur la peau et dans la lumière du rectum - une fistule complète se produit. Dans de tels cas, l'ouverture interne de l'intestin est située en hauteur, au-dessus du niveau des cryptes, tandis que dans une fistule normale, elle est généralement localisée dans l'une des cryptes. La décharge de la fistule cryptogène du rectum sans exacerbation est rare, semblable à du pus; les écoulements de la cavité kystique peuvent être abondants, ils sont de nature visqueuse, avec des inclusions friables, parfois du mastic ou de la gelée.
En présence d'un kyste lors de la rectoscopie, il y a un rétrécissement de la lumière et un bombement de l'une des parois intestinales.
Avec la fistulographie, la cavité du kyste est remplie, son contour est généralement clair et lisse, contrairement à la paraproctite habituelle, lorsque, lors du remplissage des stries et des cavités, le contour est inégal, le parcours lui-même est tortueux et étroit.
La radiographie en présence d'un tératome révèle une expansion de l'espace rétrorectal.
L'échographie des espaces cellulaires pararectaux est d'une grande aide dans le diagnostic..

2. Ostéomyélite des os pelviens. La maladie peut entraîner la formation de fistules dans les régions périnée, sacrococcygienne et fessière. Dans la paraproctite chronique, l'ouverture fistuleuse externe est le plus souvent une, dans l'ostéomyélite, il peut y en avoir plusieurs. Les trous sont généralement situés loin de l'anus et ne sont pas associés à la lumière intestinale.
La radiographie des os pelviens et de la colonne vertébrale permet un diagnostic correct.

3. Les fistules dans l'actinomycose sont généralement multiples, la peau autour des ouvertures externes avec une teinte bleutée, les passages fistuleux peuvent être longs et bien palpables sous la peau du périnée et des fesses, la connexion avec la lumière intestinale n'est pas détectée. L'écoulement des fistules est rare, parfois minuscule.

4. Avec la tuberculose des poumons et des intestins, des fistules banales du rectum peuvent se former. La suspicion d'un processus spécifique est causée par des cas où le pus liquide est abondamment sécrété par les fistules. L'examen histologique révèle de nombreux granulomes confluents avec nécrose caséeuse.

5. Les fistules dans la maladie de Crohn se produisent comme une complication de la maladie sous-jacente. La caractéristique de la maladie de Crohn est la présence d'ulcères et de fissures dans l'intestin. Dans les fistules ordinaires, les modifications inflammatoires de la muqueuse rectale sont absentes ou minimes.

6. Il est nécessaire de différencier les fistules anales des fistules causées par l'inflammation du passage épithélial coccygien, s'ouvrant près de l'anus. La différenciation est facilitée par la détection des ouvertures primaires du passage coccygien et le manque de connexion de ces fistules avec la lumière du rectum.

Complications

3. Déformation du canal anal et du périnée, modifications cicatricielles des muscles qui compriment l'anus, entraînant le développement d'une insuffisance du sphincter anal.

4. Pecténose - modifications cicatricielles de la paroi du canal anal, entraînant une diminution de l'élasticité et une sténose cicatricielle Stricture - un rétrécissement brutal de la lumière de tout organe tubulaire en raison de modifications pathologiques de ses parois
.

Traitement

Le traitement médicamenteux des fistules anales n'est pas effectué. Une antibioprophylaxie à long terme peut être recommandée en cas de fistules récurrentes dans la maladie de Crohn, dans la paraproctite radiologique avec neutropénie, chez les patients présentant des valves cardiaques artificielles et une endocardite bactérienne, chez les patients infectés par le VIH, chez les patients atteints de neutrophilie supérieure à 10x10 9 / l (pour les adultes), chez les patients présentant une inflammation cliniquement significative de la fibre.

Traitement opératoire
Les indications pour une méthode particulière sont déterminées strictement individuellement, y compris en tenant compte des compétences pratiques du chirurgien. Les données sur l'efficacité des méthodes, la fréquence des rechutes et des complications dans différentes sources diffèrent considérablement..


2. Méthode de traitement par ligature. Il est utilisé comme traitement indépendant ou en association avec une fistulotomie.
Indications pour la méthode de ligature:
- fistules complexes (supra et extrasphinctériques);
- plusieurs fistules;
- récidive des fistules après une fistulotomie;
- fistules antérieures chez les femmes;
- faible tonus du sphincter avant la chirurgie;
- Maladie de Crohn ou immunosuppression.

Une ligature (fil de soie), un mince tube en plastique ou une bande de caoutchouc passe dans le canal de la fistule, poursuivant 2 objectifs:
- drainage et accélération de la fibrose;
- éruption de tissu le long de la fistule.
La ligature aide à déterminer le volume du sphincter situé en aval de la fistule.


2.1 Méthode de ligature en une étape (éruption). La ligature est réalisée autour de la partie profonde du sphincter externe après dissection de la peau, du tissu sous-cutané, du sphincter anal interne et de la partie sous-cutanée du sphincter externe. Ensuite, la ligature est serrée et fixée avec un nœud de fil séparé. Au fil du temps, une fibrose se forme sur la ligature, elle coupe le muscle et extériorise la fistule. La ligature est resserrée en ambulatoire et après 6-8 semaines, elle disparaît complètement. Dans certains cas, une ligature coupante peut être utilisée sans fistulotomie.


2.2 Méthode de ligature en deux temps (drainage / fibrose). Il consiste à maintenir une ligature autour de la partie profonde du sphincter externe après dissection de la peau, du tissu sous-cutané, du sphincter anal interne et de la partie sous-cutanée du sphincter externe. Cependant, contrairement à la première méthode, la ligature est initialement laissée non serrée pour drainer l'espace intersphincter et accélérer la fibrose de la partie profonde du sphincter.
Après 2-3 mois, lorsque la plaie est complètement guérie, la partie profonde du sphincter entourée d'une ligature est traversée. Dans deux études, la ligature a été retirée après cette période sans traverser la partie retenue du muscle. Le taux d'éradication de la fistule a atteint 60-78%.


3. Déplacement du lambeau muqueux. Une méthode de réserve pour traiter les fistules chroniques hautes, dans certains cas, elle est également utilisée chez les patients à qui la méthode de ligature est présentée. La méthode donne de mauvais résultats chez les personnes atteintes de la maladie de Crohn ou d'une inflammation aiguë.
Une fistulectomie complète est réalisée avec toutes les branches et une excision de l'ouverture interne de la fistule. Le lambeau muco-musculaire est préparé à proximité de l'ouverture, l'ouverture dans le sphincter anal interne est suturée avec un matériau résorbable et recouverte de ce lambeau, en abaissant ce dernier pour que les lignes de suture ne coïncident pas. Efficacité de la méthode de 55 à 98%.


Dans la période postopératoire, des bains de siège, des agents qui augmentent le volume des matières fécales (agents qui ramollissent les matières fécales) et des analgésiques sont prescrits. Un retard de guérison (> 12 semaines) suggère une condition médicale sous-jacente telle que la maladie de Crohn.
Les complications comprennent:
- retard de la miction;
- constipation;
- thrombose aiguë des hémorroïdes;
- incontinence fécale;
- sténose anale.


4. Utilisation de colle de fibrine injectée dans l'ouverture interne de la fistule. Utilisé pour les fistules simples simples. L'efficacité est, selon diverses estimations, de 10 à 67% avec une consolidation de l'ordre de 47%. En raison de la facilité de mise en œuvre, de l'absence d'effets secondaires et de complications, il est recommandé par un certain nombre de spécialistes comme méthode de départ..

5. Traitement au laser du tractus sinusal à l'aide de fibres optiques. Une méthode peu invasive prometteuse. L'efficacité dans une étude dans le traitement des fistules primaires unidirectionnelles était de 81% sans rechutes ni complications.

6. LIFT (ligature du tractus de la fistule intersphinctérique) - ligature de la fistule dans la couche intersphinctérique. Elle est considérée comme la technique la plus efficace, la plus simple et la plus sûre (selon la déclaration des auteurs). L'efficacité de la méthode, selon les auteurs et passionnés de la méthode, atteint 94%.

8. Traitement avec des cellules souches.

Rechutes et complications:
- après une fistulotomie standard, le taux de récidive atteint 0-18%, l'incontinence fécale - 3-7%;
- après la méthode de ligature, le taux de récidive atteint 0-17%, l'incontinence fécale - 0-17%;
- après avoir déplacé le lambeau muqueux, le taux de récidive atteint 1-10%, l'incontinence fécale 1-8%.