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Myome

Syndrome myélodysplasique

Le syndrome myélodysplasique est un groupe de maladies sanguines clonales hétérogènes, unies par les caractéristiques suivantes: hématopoïèse inefficace, cytopénie périphérique, dysplasie dans un ou plusieurs germes hématopoïétiques à fort potentiel de transformation en leucémie myéloïde aiguë.

Une hématopoïèse insuffisante se manifeste par une anémie, une augmentation des saignements et une susceptibilité aux infections. Le syndrome myélodysplasique (SMD) survient chez les personnes de tout âge, y compris les enfants, mais les personnes de plus de 60 ans y sont plus sensibles.

Selon la CIM-10, les syndromes myélodysplasiques reçoivent le code D46.

Les raisons

Les cellules sanguines sont synthétisées et mûrissent principalement dans la moelle osseuse (ce processus est appelé myélopoïèse, et le tissu dans lequel il se produit est appelé myéloïde), puis, ayant rempli sa fonction et vieillissant, sont détruits par la rate et de nouveaux viennent à leur place. Avec le syndrome myélodysplasique, la moelle osseuse perd sa capacité à reproduire les cellules sanguines (tous - érythrocytes, leucocytes, plaquettes, ou seulement certains) dans la quantité requise par le corps, des cellules immatures (blastes) pénètrent dans le sang, ce qui lui permet de pire. Cela se manifeste par des symptômes caractéristiques du SMD. Dans environ 30% des cas, le processus de myélopoïèse devient complètement incontrôlé au fil du temps, le nombre de formes blastiques des cellules sanguines augmente, déplaçant les cellules normales et matures. Lorsque le nombre de blastes dans le sang dépasse 20% (auparavant le seuil était de 30%), le diagnostic de leucémie myéloïde aiguë est posé.

Selon que la cause du dysfonctionnement de la moelle osseuse est connue ou non, le SMD est divisé en primaire ou idiopathique et secondaire. Le secondaire survient à la suite de la suppression de la fonction de la moelle osseuse après une chimiothérapie ou une exposition aux rayonnements. Un tel effet fait généralement partie du traitement anticancéreux, c'est-à-dire qu'il est effectué pour un certain type de cancer. Dans ce cas, MDS peut être considéré comme une complication.

Le SMD primaire ou idiopathique survient spontanément, sans aucune pathologie antérieure et sans raison connue. Peut-être que le facteur prédisposant est génétique, car des changements chromosomiques se trouvent dans certains types de syndrome.

Les facteurs contribuant au développement de MDS sont:

  • fumeur;
  • contact avec des produits chimiques cancérigènes (pesticides, herbicides, benzène);
  • exposition aux rayonnements ionisants;
  • âge avancé.

Formes de la maladie

Comme mentionné ci-dessus, MDS est divisé en deux types, primaire et secondaire.

Le SMD primaire est plus fréquent (environ 80% de tous les cas), la majorité des cas sont des personnes âgées (65-75 ans). Le SMD secondaire affecte également principalement les personnes âgées, car les tumeurs malignes, et donc leurs complications, y sont plus fréquentes. Le SMD secondaire est moins réactif au traitement et est associé à un pire pronostic.

De plus, le SMD est divisé en types cliniques en fonction du type de cellules blastiques, de leur nombre et de la présence de modifications chromosomiques, cette classification a été proposée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Selon la classification de l'OMS, les formes suivantes de SMD sont distinguées:

  • anémie réfractaire (c'est-à-dire résistante à la thérapie classique);
  • cytopénie réfractaire avec dysplasie multilinéaire;
  • MDS avec délétion 5q isolée;
  • MDS non classé;
  • anémie réfractaire avec sidéroblastes annulaires;
  • Cytopénie réfractaire avec dysplasie multilinéaire et sidéroblastes annulaires;
  • anémie réfractaire avec un excès de blastes-1;
  • anémie réfractaire avec excès de blastes-2.

Stades de la maladie

Au cours du SMD, trois stades sont distingués, qui, cependant, ne sont pas toujours cliniquement clairement distingués les uns des autres, les différences sont déterminées par le laboratoire. C'est le stade de l'anémie, le stade de la transformation (intermédiaire entre l'anémie et la leucémie aiguë) et la leucémie myéloïde aiguë. Tous les chercheurs ne sont pas d'accord avec la définition de la leucémie myéloïde aiguë en tant que stade du syndrome myélodysplasique, car elle se réfère à des troubles myéloprolifératifs (c'est-à-dire ceux caractérisés par une croissance cellulaire incontrôlée), ce qui ne répond pas pleinement aux caractéristiques du SMD.

Symptômes

Les principaux symptômes du SMD sont associés à des manifestations d'anémie. Les patients se plaignent d'une fatigue accrue, de crises de vertiges, d'essoufflement pendant l'exercice, ce qui était auparavant facilement toléré. L'anémie est associée à une altération de la production de globules rouges, entraînant un faible taux d'hémoglobine dans le sang.

Dans certains cas, un syndrome hémorragique se développe, caractérisé par une augmentation des saignements. Le patient commence à remarquer que même des blessures superficielles mineures provoquent des saignements persistants à long terme, des saignements des gencives, des saignements de nez fréquents et spontanés, des pétéchies sur la peau et les muqueuses, ainsi que de multiples hématomes (ecchymoses) ou sans lien avec un traumatisme dont le patient se souvient, ou après des ecchymoses mineures ou même une pression. Le syndrome hémorragique est associé à des troubles de la thrombocytopoïèse.

Les patients atteints de SMD sont également sensibles aux maladies infectieuses. Ils souffrent souvent de rhumes, d'infections cutanées bactériennes et fongiques. Cette condition est due à une neutropénie (déficit en neutrophiles).

De plus, les signes de MDS peuvent être:

  • une élévation déraisonnable de la température, souvent à des valeurs élevées (38 ° C et plus);
  • perte de poids, diminution de l'appétit;
  • hépatomégalie;
  • splénomégalie;
  • syndrome douloureux.

Dans certains cas, le SMD ne se manifeste en rien et est découvert par accident lors d'un test sanguin de laboratoire pour une autre raison..

Diagnostique

La principale méthode de diagnostic du SMD est le laboratoire. Si une myélodysplasie est suspectée, les actions suivantes sont effectuées:

  1. Test sanguin clinique. Dans ce cas, une anémie (macrocytaire), une réticulocytopénie, une leucopénie, une neutropénie sont détectées, avec un syndrome 5q - thrombocytose. La pancytopénie est détectée chez environ la moitié des patients.
  2. Biopsie de la moelle osseuse. La cytose est généralement normale ou augmentée, mais chez environ 10% des patients, elle est réduite (variante hypoplasique du SMD), il existe des signes d'altération de l'hématopoïèse d'un ou plusieurs germes hématopoïétiques, une teneur accrue en formes de blastes, des sidéroblastes pathologiques (érythrocytes contenant des dépôts de fer) peuvent être trouvés. Pour identifier les phénotypes anormaux, l'immunophénotype des cellules de moelle osseuse est étudié, cela permet un diagnostic différentiel du SMD et des cytopénies non clonales, ce qui est important pour le pronostic.
  3. Analyse cytogénétique. Chez 40 à 70% des patients, des anomalies cytogénétiques clonales sont détectées, en particulier souvent une délétion (monosomie) du chromosome 7 (7q), ce qui est pronostiquement défavorable.
  4. Détermination des taux sériques de fer et de feritine. Niveaux plus élevés.
  5. Détermination de l'érythropoïétine endogène (lorsque le SMD est diagnostiqué par des méthodes de laboratoire

Critères diagnostiques

Pour déterminer le SMD, des critères spéciaux ont été développés, c'est-à-dire les conditions dans lesquelles ce diagnostic est posé. Les critères de diagnostic sont les suivants:

  • Cytopénie périphérique à 1, 2 ou 3 germes (c'est-à-dire trouvée dans le sang périphérique);
  • dysplasie: signes de troubles hématopoïétiques d'au moins 10% des cellules d'au moins une lignée hématopoïétique;
  • modifications cytogénétiques caractéristiques (présence d'un clone pathologique).

La cytopénie doit être stable et observée pendant au moins six mois, cependant, si un caryotype spécifique est trouvé, ou si elle est accompagnée d'une dysplasie d'au moins deux pousses hématopoïétiques, deux mois suffisent.

Pour le diagnostic, les autres maladies accompagnées de dysplasie cellulaire et de cytopénie doivent être exclues.

Si une cytopénie est détectée sans autres signes de SMD, une cytopénie idiopathique est diagnostiquée, dont la valeur n'a pas été établie; lorsqu'une dysplasie sans cytopénie est détectée, une dysplasie idiopathique dont la signification n'a pas été établie. Cela nécessite une observation constante du patient avec un examen répété de la moelle osseuse après 6 mois, car ces deux diagnostics peuvent évoluer vers un SMD et une leucémie myéloïde aiguë (ou une autre maladie myéloproliférative).

Diagnostic différentiel

MDS se différencie par les conditions suivantes:

  • anémie (principalement mégaloblastique, sidéroblastique et aplasique);
  • leucémie myéloïde aiguë;
  • leucopénie avec neutropénie;
  • thrombocytopénie immunitaire primaire;
  • hématopoïèse clonale à potentiel indéfini;
  • myélofibrose primaire;
  • VIH;
  • intoxication sévère de diverses étiologies.

Traitement

En 1997, une échelle spéciale a été développée, appelée IPSS (International Scoring Prognostic System), divisant les patients en groupes à risque. Les tactiques de traitement sont sélectionnées en fonction d'un groupe de risque spécifique et, comme son nom l'indique, le pronostic est évalué.

Les points sont attribués en fonction de trois facteurs:

  • le nombre de formes de souffle;
  • le nombre de germes hématopoïétiques affectés;
  • catégorie cytogénétique.

Que sont les cellules blastiques dans un test sanguin

Les blastes sont des cellules immatures à partir desquelles des cellules sanguines se forment au fil du temps. Les blastes sont concentrés dans la moelle osseuse et y sont convertis en composants qui composent le sang.

La présence d'explosions dans un test sanguin est un signe très alarmant. C'est le précurseur de graves problèmes de santé. Avec différentes formes de leucémie, le nombre de blastes augmente régulièrement, ils sursaturent le sang et pénètrent ensuite dans tous les tissus et tous les organes. Les explosions pénètrent d'abord dans le cerveau, le foie, la rate, les reins et les ganglions lymphatiques..

La particularité des explosions est que jusqu'à cinq noyaux peuvent s'insérer dans chacune de leurs cellules. Dans de rares cas, des explosions apparaissent dans le liquide après une aplasie, car juste à ce moment, le fonctionnement de la moelle osseuse revient à la normale. Ces explosions ne sont pratiquement pas malignes et leur concentration dans l'analyse ne dépasse pas plusieurs pour cent.

De tels cas sont des exceptions. Une personne en bonne santé ne peut pas avoir d'explosions à la suite d'un test sanguin. Leur norme est leur absence dans le sang..

Une cellule blastique avec une phase de développement normale sera toujours dans la moelle osseuse et n'entrera jamais dans d'autres organes. Une cellule utile s'en formera avec le temps..

Si le processus de création de nouvelles cellules est perturbé, elles ne peuvent plus devenir utiles au sang et au corps. Ils se transforment en parasites, commencent à dévorer des substances utiles au lieu d'interagir avec eux et de les transporter. Les cellules défectueuses absorbent rapidement les cellules saines, affectant immédiatement le résultat d'un test sanguin: il y aura une forte baisse des leucocytes, de l'hémoglobine et des plaquettes.

L'apparition de blastes dans les résultats des tests sanguins est associée à la leucémie. Souvent, la pénétration d'explosions dans la circulation sanguine affecte le bien-être d'une personne:

  1. Ressent une faiblesse constante dans tout le corps.
  2. La température corporelle est souvent élevée sans raison apparente.

Cette anomalie affecte les personnes sans ajustement d'âge. La maladie peut se développer chez les enfants et les adultes..

  1. Chronique - les cellules ou leucocytes déjà matures sont endommagés au stade de la maturation.
  2. Aiguë - de jeunes cellules sanguines, principalement des deuxième et troisième générations, sont attaquées. Les explosions dans le sang avec un tel diagnostic peuvent aller jusqu'à soixante pour cent. De plus, les cellules sous une forme intermédiaire ne se trouvent parfois pas dans le sang. Cette absence est appelée «échec leucémique».

Si, selon les résultats de l'analyse, tout indique une leucémie chez une personne, le médecin prescrit en outre une autre étude - la cytométrie en flux. Il détermine à quel stade de développement se trouve la leucémie. Et alors seulement, le médecin développe un programme de traitement, purement individuel pour chaque patient. Il est fortement déconseillé de vous prescrire des médicaments. Au mieux, les recettes de la «médecine traditionnelle» n’aideront pas et, au pire, aggraveront considérablement la santé et compliqueront le traitement ultérieur.

Cellules blastiques dans un test sanguin: qu'est-ce que c'est, la norme, le décodage

Il n'y a pas de norme pour le nombre d'explosions dans le sang. Si une personne est en bonne santé, qu'elle n'a aucun signe de maladie, de plus, elle n'est pas soumise au stress, un pour cent du contenu des explosions dans la moelle osseuse deviendra une norme approximative. Les explosions déplacent les cellules qui ne sont plus utiles du sang, les remplaçant par de nouvelles.

Si une personne est stressée pendant une longue période ou si son corps est attaqué par des infections bactériennes ou virales, la moelle osseuse commencera à produire plus d'explosions. En termes de pourcentage, leur nombre passera à dix pour cent. Selon ce qui arrive exactement au corps, le contenu peut augmenter de plusieurs pour cent au maximum. Si la différence est trop grande, c'est la preuve de l'apparition de graves déviations dans le corps..

Lorsque le nombre de blastes augmente à vingt pour cent, cela signifie le développement rapide de la leucémie aiguë. Seul un médecin peut déterminer quel pronostic sera le plus optimal pour une telle maladie et quel traitement doit être suivi..

Les explosions immatures ne devraient pas aboutir ailleurs que dans la moelle osseuse. Les éléments déjà formés, qui sont déjà aptes à remplir leurs fonctions, vont au-delà. L'apparition d'explosions dans le sang indique qu'une personne a un cancer.

Plus la pathologie de l'explosion est identifiée tôt, plus le processus de traitement peut être efficace. Sous une forme négligée et avec un état de santé général négatif, les chances de guérison sont très minimes. Beaucoup dépend également du type même de leucémie qui affecte le sang..

Décrypter l'analyse, fournir des informations sur la désignation de chaque poste est la prérogative du médecin, pas du patient. Sans une éducation spéciale, vous pouvez obtenir une dose importante de stress, en essayant des perspectives fatalistes après avoir reçu les résultats de l'analyse..

Syndrome myélodysplasique

Qu'est-ce que le syndrome myélodysplasique?

Le syndrome myélodysplasique (SMD) est un diagnostic de cancer. Est un groupe de maladies affectant le sang et le cerveau, de gravité, de besoins de traitement et d'espérance de vie variables.

Peut être primaire (indépendant) ou une conséquence du traitement du cancer. Le MDS primaire n'a pas de cause évidente. Le SMD lié au traitement a une cause évidente.

Comment se développe le syndrome myélodysplasique??

L'ADN (matériel génétique) des cellules souches en développement dans la moelle osseuse est endommagé. C'est ce qu'on appelle une «mutation acquise».

  • Les cellules souches forment des globules sanguins (globules blancs, globules rouges et plaquettes).

Ces dommages interfèrent avec le fonctionnement normal de la moelle osseuse. Lorsque la moelle osseuse ne fonctionne pas correctement, elle ne peut pas produire suffisamment de cellules sanguines saines.

  • La moelle osseuse produit des cellules sous-développées (immatures) de taille, de forme ou d'apparence anormale, appelées cellules dysplasiques (de forme anormale).
  • Il peut y avoir une accumulation de cellules blastiques (cellules de moelle osseuse immatures) qui ne peuvent pas encore remplir la fonction spécifique d'une cellule mature.
  • La moelle osseuse ne peut pas produire suffisamment de globules rouges, de globules blancs ou de plaquettes sains.

En conséquence, le nombre de cellules sanguines saines (globules rouges, globules blancs et plaquettes) est généralement inférieur à la normale.

  • L'anémie est une condition où il y a peu de globules rouges dans le sang, ce qui peut causer de la fatigue et un essoufflement.
  • La neutropénie est une condition dans laquelle il y a peu de globules blancs, de sorte que le système immunitaire ne peut pas se défendre efficacement contre l'infection en raison d'un manque de neutrophiles (un type de globule blanc).
  • La thrombopénie est une condition dans laquelle il y a peu de plaquettes qui peuvent provoquer des saignements et des ecchymoses faciles sans raison apparente.
  • La pancytopénie est une condition où les trois types de cellules dans le sang sont faibles.

Cependant, les anomalies des cellules de la moelle osseuse chez les patients atteints de SMD vont de légères à très graves..

  • Chez certains patients, les cellules MDS peuvent encore fonctionner et entrer dans la circulation sanguine. Les globules rouges continuent de transporter de l'oxygène, les globules blancs (neutrophiles et monocytes) absorbent et tuent les bactéries et les plaquettes, ce qui endommage les vaisseaux sanguins.
  • Dans les cas plus graves de SMD, la formation de cellules sanguines est plus désordonnée et des blastes anormaux (blastes) s'accumulent dans la moelle osseuse et le sang. Ces cellules ne deviennent pas des cellules qui fonctionnent correctement. Ils ne sont pas aussi capables de mûrir que les cellules normales en érythrocytes, neutrophiles et plaquettes..
  • Les blastes représentent généralement moins de 5% de toutes les cellules de la moelle osseuse. Dans le syndrome myélodysplasique, les blastes représentent souvent plus de 5% des cellules de la moelle osseuse. Le nombre d'explosions dans le corps est essentiel pour déterminer la gravité du SMD.

Causes et facteurs de risque

Dans la plupart des cas, les médecins ne peuvent pas déterminer la cause spécifique du SMD. Le syndrome myélodysplasique peut être soit primaire, également appelé «de novo» lorsque la cause est inconnue, soit secondaire, appelé «lié au traitement». La plupart des personnes atteintes de SMD reçoivent un diagnostic de syndrome myélodysplasique primaire ou de novo.

  • MDS primaire ou de novo - la maladie n'a pas de cause connue. Dans la plupart des cas, des mutations aléatoires (modifications de l'ADN) s'accumulent dans les cellules souches au cours du vieillissement, et si ces mutations se produisent dans certains gènes et à certains endroits, un SMD se produit.
  • SMD secondaire (lié au traitement) - Certaines personnes qui ont été traitées pour d'autres cancers ont un faible risque de développer un SMD lié au traitement. Cela ne se produit que chez un petit nombre de patients qui ont subi une chimiothérapie et / ou une radiothérapie, et est moins fréquent que les cas de SMD primaire. En général, la probabilité de développer un SMD à partir d'autres cancers est très faible. Certains patients atteints de maladies héréditaires rares de la moelle osseuse, telles que l'anémie de Fanconi ou la dyskératose congénitale, peuvent également développer un SMD secondaire, comme chez les patients précédemment diagnostiqués avec un autre trouble d'insuffisance médullaire appelée anémie aplasique..

Il n'y a aucun moyen d'empêcher le syndrome myélodysplasique de se développer, et vous ne pouvez pas l'attraper ou le transmettre à qui que ce soit..

Signes et symptômes du syndrome myélodysplasique

Certains patients peuvent être asymptomatiques. Le syndrome myélodysplasique peut être détecté avant l'apparition des symptômes à la suite de tests de laboratoire faisant partie d'un examen médical de routine.

Cependant, les personnes atteintes de SMD ont souvent de faibles taux d'un ou plusieurs types de cellules sanguines. Une diminution du nombre de cellules sanguines en dessous de la normale est appelée cytopénie. La plupart des symptômes du syndrome myélodysplasique sont causés par un manque de globules rouges, de globules blancs ou de plaquettes dans le sang.

L'anémie est une diminution du nombre de globules rouges sains. Les globules rouges transportent l'oxygène dans tout le corps. L'anémie peut provoquer des symptômes tels que

  • fatigue;
  • vertiges;
  • la faiblesse;
  • essoufflement ou inconfort thoracique, en particulier à l'effort;
  • pâleur de la peau (voir photo ci-dessous).

La neutropénie est une diminution du nombre de globules blancs sains. Les globules blancs aident le corps à combattre les infections. La neutropénie peut entraîner des infections fréquentes ou graves chez les patients.

La thrombocytopénie est une diminution du nombre de plaquettes saines. Les plaquettes aident à contrôler les saignements et participent à la cicatrisation des plaies. La thrombocytopénie peut provoquer des symptômes tels que

  • ecchymoses sur le corps;
  • saignements et ecchymoses (voir photo ci-dessous).

Diagnostic du SMD

Un diagnostic précis est l'un des aspects les plus importants des soins humains. Obtenir un diagnostic précis aidera votre médecin à:

  • évaluer la progression de la maladie;
  • déterminer le traitement le plus approprié.

Étant donné que le SMD peut être difficile à diagnostiquer, vous pouvez obtenir un deuxième avis médical d'un hématopathologiste expérimenté avant de commencer le traitement..

Critères diagnostiques

Le diagnostic du syndrome myélodysplasique nécessite qu'au moins une des caractéristiques suivantes soit retrouvée dans la moelle osseuse:

  • les blastes, qui représentent 5 à 19 pour cent des cellules de la moelle osseuse;
  • changements évidents dans la structure ou la forme des cellules de la moelle osseuse (dysplasie);
  • troubles cytogénétiques (lésions de l'ADN chromosomique dans les cellules):
    • La cytogénétique «simple» signifie que moins de trois chromosomes sont affectés;
    • La cytogénétique «complexe» signifie que trois chromosomes ou plus sont affectés.

Les tests et examens suivants aideront le médecin à diagnostiquer.

Des analyses de sang

UAC avec différentiel. Votre médecin vous prescrira une formule sanguine complète (NFS), qui aidera à mesurer le nombre de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes dans votre sang. Ces mesures indiquent dans quelle mesure les cellules du syndrome myélodysplasique dans la moelle osseuse interfèrent avec le développement normal des cellules sanguines..

Les patients atteints de SMD ont souvent un petit nombre d'un ou plusieurs types de cellules sanguines. Un CBC devrait inclure un différentiel pour aider à comparer les différents types de globules blancs dans l'échantillon.

Un faible nombre de globules rouges signifie que vous souffrez d'anémie. Si vous souffrez d'anémie, votre médecin examinera vos globules rouges pour voir si votre état est causé par un syndrome myélodysplasique ou:

  • pauvre en fer, en acide folique ou en vitamine B12;
  • un autre type de cancer ou de problème de moelle osseuse;
  • une autre cause d'anémie, telle qu'une insuffisance rénale.

Le nombre de réticulocytes. Les réticulocytes sont des cellules progénitrices (immatures) qui se transforment en érythrocytes matures. Le nombre de réticulocytes mesure le nombre de réticulocytes dans le sang circulant. Cela peut montrer à quelle vitesse ces cellules sont produites et libérées par la moelle osseuse et si la moelle osseuse fonctionne correctement. Lorsqu'une personne souffre d'anémie, la réponse normale est que la moelle osseuse produit plus de réticulocytes. Un faible nombre de réticulocytes indique que la moelle osseuse ne fonctionne pas bien..

Test sanguin pour l'érythropoïétine. L'érythropoïétine est une substance produite par les reins. L'érythropoïétine stimule la moelle osseuse pour produire plus de globules rouges. Tester la quantité d'érythropoïétine dans le sang peut aider à déterminer la cause de l'anémie.

De faibles taux d'érythropoïétine peuvent provoquer une anémie et peuvent être le signe d'un problème de santé autre que le SMD. De faibles taux d'érythropoïétine peuvent également aggraver l'anémie chez une personne atteinte du syndrome myélodysplasique. La plupart des patients atteints d'un SMD associé à une anémie ont des taux sériques d'érythropoïétine relativement bas.

Examen de la moelle osseuse: aspiration et biopsie

Ces méthodes de diagnostic sont utilisées pour confirmer le syndrome myélodysplasique. Ils ont généralement lieu en même temps dans le cabinet d'un médecin ou à l'hôpital. Une fois les échantillons prélevés, le pathologiste examine les échantillons au microscope pour évaluer le type, la taille, l'apparence et la maturité des cellules..

  • l'aspiration de la moelle osseuse élimine une petite quantité de moelle liquide de l'intérieur de l'os.
  • dans une biopsie de la moelle osseuse, enlève un petit morceau d'os dur avec une petite quantité de moelle osseuse.

Voici les signes du syndrome myélodysplasique à l'examen:

  • cellules de taille ou de forme anormales (dysplasie);
  • Nombre anormal (trop ou trop peu) de tout type de cellules sanguines
  • un nombre accru de cellules blastiques (cellules de moelle osseuse immatures);
  • un nombre anormalement bas ou élevé de cellules dans la moelle osseuse;
  • globules rouges contenant trop ou pas assez de fer.

Hybridation in situ par fluorescence ou FISH et caryotype

Ces méthodes d'examen sont utilisées pour identifier les cellules qui contiennent des anomalies chromosomiques. La recherche peut également aider à identifier les cellules anormales pour diagnostiquer la maladie, et peut suivre et mesurer les résultats du traitement. Les anomalies chromosomiques sont des facteurs importants dans l'identification de sous-types spécifiques de SMD et peuvent parfois aider les cliniciens à déterminer l'approche de traitement la plus efficace..

Anomalies cytogénétiques.

En règle générale, les cellules MDS ont des chromosomes anormaux. Environ 50% des patients présentent une ou plusieurs anomalies chromosomiques. Il existe différents types de défauts chromosomiques; par exemple, une partie d'un chromosome ou le chromosome entier peut manquer. Ou il peut y avoir une copie supplémentaire du chromosome. Chaque chromosome est divisé en deux sections, ou bras. Le bras court du chromosome est appelé "bras p". Le bras long du chromosome est désigné "bras q".

Recherche génétique moléculaire

Ces tests recherchent des mutations dans les gènes associées au syndrome myélodysplasique. Parfois, les résultats des tests de mutation affectent le traitement ou les résultats du SMD. Des tests moléculaires peuvent être effectués sur un échantillon de sang ou de moelle osseuse. Chez certains patients atteints de SMD, il s'agit de rechercher des anomalies génétiques..

Le séquençage de l'ADN est un type de test moléculaire qui vérifie les mutations génétiques spécifiques dans les cellules cancéreuses. Certaines mutations sont associées à des résultats meilleurs ou pires. Les médecins utilisent les résultats des tests moléculaires pour aider à planifier le traitement.

Mutations génétiques.

Ces dernières années, la recherche a identifié plusieurs mutations génétiques chez les patients atteints de SMD. Certaines de ces mutations peuvent affecter l'issue de la maladie.

Cela mérite l'attention car:

  • il existe plus de 40 gènes qui peuvent être mutés en syndrome myélodysplasique;
  • un grand nombre de patients (plus de 80 pour cent) peuvent avoir au moins une mutation;
  • sur la base des fonctions de ces gènes mutés, les chercheurs ont découvert les mécanismes moléculaires responsables du développement du SMD;
  • la nature spécifique des mutations observées chez les patients atteints de SMD peut expliquer en partie la variabilité de leur maladie et est susceptible de conduire à de nouveaux systèmes de classification basés sur ces anomalies génétiques;
  • un sous-ensemble de mutations peut être pronostique. Les mutations de certains gènes étaient associées à un pronostic meilleur ou pire que ceux prédits par l'échelle internationale d'évaluation du pronostic (IPSS).

Sous-types de syndrome myélodysplasique

Il existe plusieurs types (sous-types) de MDS. Les médecins classent les sous-types du syndrome myélodysplasique en fonction de divers facteurs. Pour les classer, les médecins utilisent souvent l'un des deux systèmes: le système de classification français, américain, britannique (FAB (franco-américain-britannique)) ou le système de classification de l'Organisation mondiale de la santé (OMS)..

La classification du syndrome myélodysplasique a considérablement changé au cours des dernières décennies. En 1982, un groupe de travail franco-américain-britannique (FAB) a développé la classification IBC. En 2001

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a proposé une classification alternative qui a été modifiée par rapport au FAB original pour inclure les facteurs moléculaires et cytogénétiques. Depuis, la classification de l'OMS a été mise à jour deux fois: une fois en 2008 et de nouveau en 2016.

Les médecins utilisent également l'échelle internationale de pronostic (IPSS) pour réduire la gravité de la maladie, identifier les facteurs de risque pour les patients et planifier le traitement..

Classification FAB

La classification FAB a divisé le SMD en cinq sous-types en fonction du pourcentage de blastes dans la moelle osseuse et le sang périphérique, le nombre de sidéroblastes annulaires (CS) et le degré de monocytose (augmentation du nombre de globules blancs) comme suit:

  • Anémie réfractaire (PR);
  • Anémie réfractaire avec sidéroblastes annulaires (RAKS);
  • Anémie réfractaire avec excès de blastes (RAEB);
  • Anémie réfractaire avec un excès de blastes en cours de transformation ((RAEB-T);
  • Leucémie myélomonocytaire chronique (LMC).

Classification de l'OMS

Les directives de classification actuelles de l'OMS identifient 6 sous-types de syndrome myélodysplasique sur la base des résultats des tests sanguins et médullaires. Il classe les MDS en fonction de facteurs différents de ceux du système FAB:

  1. MDS avec dysplasie simple ligne:
    1. Anémie réfractaire;
    2. Neutropénie réfractaire;
    3. Thrombocytopénie réfractaire.
  2. MDS avec sidéroblastes annulaires:
    1. Dysplasie unicellulaire;
    2. Dysplasie multilinéaire.
  3. MDS avec dysplasie multilinéaire;
  4. MDS avec des explosions excessives:
    1. MDS avec des explosions en excès-1;
    2. MDS avec des explosions excessives-2.
  5. MDS avec del isolé (5q);
  6. MDS inclassable.

Échelle de prévision internationale (IPSS)

Des facteurs spécifiques peuvent influencer le pronostic (résultat probable) du syndrome myélodysplasique (SMD) et aider les médecins à déterminer quand commencer le traitement et à quel point le traitement doit être intensif. Ces facteurs comprennent:

  • sous-type MDSa;
  • le nombre et la gravité des cytopénies (faible nombre de cellules sanguines);
  • le pourcentage de cellules blastiques dans la moelle osseuse;
  • type et nombre de changements chromosomiques.

Les médecins utilisent ces facteurs prédictifs pour attribuer un score et un groupe de risque. Chaque prédicteur se voit attribuer un numéro en fonction de sa gravité. Un score plus bas indique généralement un meilleur pronostic. Les scores pour tous les facteurs sont ensuite ajoutés pour créer un score de risque global..

L'évaluation des risques décrit la vitesse à laquelle une maladie peut progresser et est utilisée pour affecter un patient à un groupe de risque particulier. Les médecins utilisent les informations sur le groupe à risque d'un patient pour guider leur approche du traitement.

Il existe trois principaux systèmes de notation prédictive:

  1. échelle IPSS (International Prostate Symptom Score);
  2. Échelle prédictive IPSS-R (système international de notation prédictive révisé);
  3. Échelle WPSS (système de notation prédictive basé sur la classification de l'OMS).

Le premier est le système de notation prédictive le plus couramment utilisé. L'IPSS utilise trois «métriques prédictives» pour prédire l'évolution de la maladie d'un patient:

  • le pourcentage de cellules blastiques leucémiques dans la moelle osseuse;
  • le type de modifications chromosomiques, le cas échéant, dans les cellules de la moelle osseuse (cytogénétique);
  • avoir une ou plusieurs cellules sanguines basses (cytopénie).

Les catégories faible et intermédiaire sont parfois regroupées en groupes à faible risque; Les catégories intermédiaires 2 et supérieures sont parfois combinées dans un groupe à risque plus élevé.

Le deuxième IPSS - appelé «IPSS-R», couvre les mêmes facteurs pathologiques que l'IPSS, mais ces facteurs sont définis plus en détail. L'IPSS-R montre cinq facteurs de maladie:

  • cellules blastiques;
  • cytogénétique;
  • hémoglobine;
  • le nombre absolu de neutrophiles;
  • la numération plaquettaire.

Troisièmement, WPSS n'est pas utilisé aussi souvent que IPPS et IPSS-R. Il diffère des deux autres systèmes en ce qu'il inclut le sous-type du syndrome myélodysplasique comme facteur pronostique. Il attribue également un score basé sur la présence ou l'absence d'anémie sévère..

Groupes à risque

Avant de commencer le traitement, les médecins regroupent l'état d'un patient dans l'une des deux catégories de risque: SMD «à faible risque» ou «à haut risque». Chaque catégorie comprend des groupes de risque spécifiques de chacun des systèmes de notation.

Il est important de noter que les systèmes prédictifs et les groupes à risque ne prédisent pas la réponse du SMD au traitement, mais indiquent plutôt comment le SMD est susceptible de se comporter au fil du temps sans traitement..

Les MDS à faible risque ont tendance à croître et à progresser lentement. Cela peut ne pas causer de symptômes nombreux ou même graves pendant une longue période. Par conséquent, des traitements moins intensifs sont souvent utilisés. En revanche, le syndrome myélodysplasique à risque plus élevé peut progresser plus rapidement ou se transformer en leucémie myéloïde aiguë sans traitement, ce qui peut entraîner plus de symptômes et de complications de santé en peu de temps. Ainsi, une thérapie plus intensive est souvent nécessaire..

Traitement du syndrome myélodysplasique

La situation de chaque patient doit être évaluée individuellement par un hématologue-oncologue spécialisé dans le traitement du SMD et qui discutera du sous-type de la maladie, des facteurs pronostiques et des options de traitement avec le patient. Il est également important de rechercher un traitement dans un centre expérimenté dans le traitement du syndrome myélodysplasique..

Types de traitement MDS

Les médecins utilisent plusieurs types d'approches et de combinaisons de traitement pour le SMD:

  • thérapie de soutien:
    • transfusion sanguine;
    • thérapie de chélation du fer;
    • facteurs de croissance des cellules sanguines;
  • thérapie médicamenteuse:
  • greffe allogénique de cellules souches.

En outre, le médecin peut proposer de participer à un essai clinique. Les essais cliniques peuvent inclure une thérapie avec de nouveaux médicaments et de nouvelles combinaisons de médicaments ou de nouvelles approches de transplantation de cellules souches.

Trouver la meilleure approche de traitement

Le traitement recommandé par un médecin repose sur plusieurs facteurs, notamment:

  • si vous êtes dans une catégorie de risque faible ou élevé;
  • le sous-type de votre MDS;
  • santé générale;
  • d'autres maladies que vous pourriez avoir, appelées comorbidités, telles qu'une maladie cardiaque, une maladie rénale, une maladie pulmonaire ou un diabète sucré.

Parce que le SMD à faible risque progresse plus lentement, les traitements de faible intensité sont généralement utilisés en premier. Objectifs pour les patients atteints de SMD à faible risque:

  • améliorer la numération globulaire;
  • réduire le besoin de transfusions sanguines;
  • réduire le risque d'infection;
  • améliorer la qualité de vie.

Le SMD à haut risque a tendance à se développer rapidement et à évoluer vers une leucémie myéloïde aiguë dans un laps de temps plus court. Pour cette raison, des traitements plus intensifs sont généralement utilisés. Objectifs pour les patients atteints de SMD à haut risque:

  • ralentir ou arrêter la progression du syndrome myélodysplasique en leucémie myéloïde aiguë;
  • augmenter l'espérance de vie.

Vous trouverez peut-être utile d'inviter votre proche à votre rendez-vous chez le médecin, de prendre des notes et de poser des questions supplémentaires. C'est une bonne idée de préparer les questions que vous aimeriez poser lorsque vous consultez votre médecin. Vous pouvez également enregistrer la conversation avec le médecin et écouter plus attentivement lorsque vous rentrez chez vous..

Thérapie de soutien

Le traitement administré pour soulager les symptômes de la maladie et les effets secondaires du traitement est appelé soins de soutien. L'objectif des soins de support est d'améliorer la qualité de vie du patient et de minimiser l'inconfort. Les soins de soutien sont une partie importante du traitement du SMD.

Transfusion sanguine

Les transfusions de globules rouges peuvent aider certains patients en améliorant leur formule sanguine ou en soulageant les symptômes d'anémie tels que l'essoufflement, les étourdissements, la fatigue extrême et les douleurs thoraciques. La transfusion peut aider à soulager les symptômes pendant une courte période, mais d'autres transfusions peuvent être nécessaires avec le temps.

Dans le SMD, 60 à 80% des patients sont anémiques au moment du diagnostic, et jusqu'à 90% des patients nécessitent une ou plusieurs transfusions tout au long de la maladie.

Les transfusions de plaquettes peuvent être utilisées chez les patients atteints de thrombocytopénie (faible numération plaquettaire), ce qui peut provoquer des symptômes tels que des ecchymoses ou des saignements faciles. Une transfusion sanguine est généralement nécessaire lorsque la numération plaquettaire d'un patient tombe en dessous de 10000 / μL.

L'acide aminocaproïque, un agent antifibrinolytique, est recommandé pour les saignements qui ne répondent pas aux transfusions de plaquettes et en cas de thrombocytopénie sévère. Ce médicament agit en empêchant les caillots sanguins de se décomposer trop rapidement..

Thérapie de chélation du fer

Le fer se trouve dans les globules rouges. Lorsqu'une personne reçoit un grand nombre de transfusions de globules rouges, trop de fer peut s'accumuler dans le corps. C'est ce qu'on appelle une surdose de fer et, avec le temps, elle peut endommager les organes vitaux..

La thérapie de chélation du fer utilise des médicaments appelés «chélateurs» pour lier l'excès de fer et l'éliminer du corps. Cette thérapie peut convenir aux patients souffrant d'anémie qui nécessitent des transfusions sanguines fréquentes (plus de 4 unités de globules rouges en 8 semaines). Les médicaments les plus couramment utilisés dans cette thérapie comprennent:

  • Déférasirox (Exjade®);
  • Mésylate de déféroxamine (Desferal®).

Pour les patients nécessitant de fréquentes transfusions de globules rouges, il est recommandé aux médecins de surveiller les taux sériques de ferritine (fer) et de rechercher fréquemment des signes de lésions organiques..

Facteurs de croissance des cellules sanguines

Des agents appelés «facteurs de croissance» favorisent la production de cellules sanguines dans la moelle osseuse. Ces agents sont utilisés pour traiter certains patients dont le nombre de cellules sanguines est réduit.

Facteurs de croissance des globules rouges.

L'érythropoïétine (EPO) est une hormone fabriquée dans les reins. Il stimule la production de globules rouges en réponse à de faibles niveaux d'oxygène dans le corps. Le manque d'EPO peut également provoquer une anémie.

Les stimulants de l'érythropoïèse sont des facteurs de croissance érythrocytaires qui sont des analogues pharmaceutiques de l'EPO naturelle. Ils sont utilisés pour les patients atteints de SMD chez lesquels l'anémie est associée à de faibles taux d'EPO. Le traitement par des stimulants de l'érythropoïèse peut réduire le besoin de transfusion sanguine et éventuellement améliorer la survie.

  • L'époétine alfa (Epocrin®) et la darbepoetin alfa (Aranesp®) sont des types de stimulants de l'érythropoïèse. Ils sont prescrits par injection sous la peau. La darbepoetin alfa est une forme d'EPO à action plus longue que la darbepoetin alfa.

La plupart des patients atteints de SMD n'ont pas de faibles taux d'EPO, de sorte que l'administration de stimulants n'est pas un traitement utile pour leur anémie. Cependant, tous les patients atteints du syndrome myélodysplasique doivent faire contrôler leurs taux d'EPO..

Certains patients atteints de SMD et de faible EPO peuvent ne pas bénéficier d'un traitement uniquement par stimulant; cependant, les stimulants de l'érythropoïèse, administrés en association avec le G-CSF, peuvent augmenter la concentration d'hémoglobine (voir ci-dessous).

Facteurs de croissance des leucocytes.

Les facteurs de croissance des leucocytes sont naturellement produits par l'organisme et contribuent à augmenter la production de globules blancs. Des versions synthétiques de ces substances peuvent être utilisées pour traiter les patients souffrant d'infections neutropéniques fréquentes, mais elles ne sont pas connues pour aider les patients à vivre plus longtemps.

  • Facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF), qui aide le corps à augmenter la production de globules blancs. Le filgrastim (Neupogen®) et le Pegfilgrastim (Neulastim®) sont des exemples de préparations de G-CSF.
  • Le facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages (GM-CSF) aide le corps à produire de nombreux types de globules blancs. Sargramostim (Leikin®) est un médicament GM-CSF.

Facteurs de croissance plaquettaire.

La thrombopoïétine (TPO) est une substance qui aide le corps à produire des plaquettes.

  • Le romiplostim (Nplate®) et l'eltrombopag (Revolide®) sont des médicaments qui agissent comme le TPO. Ces agents sont étudiés comme traitement pour les patients atteints du syndrome myélodysplasique qui ont une faible numération plaquettaire. Ces médicaments sont actuellement approuvés par la FDA pour le traitement de la thrombopénie (faible numération plaquettaire) chez les patients atteints d'un purpura thrombopénique immunitaire chronique (PTI) et d'une réponse inadéquate aux corticostéroïdes, aux immunoglobulines ou à une splénectomie..
  • Bien que le romiplostim et l'eltrombopag ne soient pas spécifiquement approuvés pour le traitement du SMD, ils peuvent parfois être utiles chez les patients présentant une numération plaquettaire très faible..

Gestion des infections

Un faible nombre de globules blancs peut augmenter le risque d'infection. Dans certains cas, l'infection peut être fréquente ou grave. L'équipe de traitement portera une attention particulière à toute infection ou fièvre inexpliquée. Si une infection bactérienne est identifiée ou suspectée, des antibiotiques peuvent être administrés. Les médicaments antiviraux peuvent être utilisés pour traiter certaines infections virales.

Chimiothérapie et pharmacothérapie

Il existe de nombreux types de médicaments utilisés pour traiter le syndrome myélodysplasique:

Agents hypométhylants

Les médicaments sont moins susceptibles de provoquer des effets secondaires graves et sont souvent prescrits en ambulatoire. Deux agents chimiothérapeutiques de faible intensité ont été approuvés pour le traitement du SMD:

Thérapie immunosuppressive

Ce type de thérapie utilise des médicaments qui suppriment certaines parties du système immunitaire. Par exemple, dans certains types de SMD, les lymphocytes peuvent envahir la moelle osseuse, l'amenant à cesser de produire suffisamment de cellules sanguines saines. Les principaux médicaments immunosuppresseurs utilisés pour traiter le SMD sont:

  • Globuline anti-thymocyte (ATG [Thymoglobulin®]);
  • Cyclosporine (Neoral®);
  • Tacrolimus (Prograf®).

Ce type de thérapie ne convient pas à tous les types de SMD; il est plus efficace lorsque le syndrome myélodysplasique a des fonctions associées à une attaque du système immunitaire, telles que:

  • présence de protéine HLA-DR15;
  • faible nombre de cellules dans la moelle osseuse;
  • patients plus jeunes atteints de SMD à faible risque.

Immunomodulateurs

Les immunomodulateurs modifient diverses parties du système immunitaire. Le médicament suivant est approuvé pour le traitement du SMD à faible risque avec élimination 5q [del (5q)]:

Le traitement avec ce médicament peut réduire le besoin de transfusions de globules rouges chez certains patients.

Thérapie à haute intensité

Ce type de thérapie comprend l'utilisation de médicaments de chimiothérapie intensive ou de greffes de cellules souches. La chimiothérapie de haute intensité comprend les médicaments et les schémas thérapeutiques couramment utilisés pour traiter la LMA (leucémie myéloïde aiguë).

Parce que ces agents ont tendance à provoquer des effets secondaires plus graves, ils ne sont généralement utilisés que pour le SMD, qui peut évoluer vers une leucémie myéloïde aiguë (maladie à haut risque). Les patients atteints d'un SMD de catégorie intermédiaire 2 et d'un IPSS à haut risque peuvent nécessiter un traitement par chimiothérapie de haute intensité. Les médicaments utilisés peuvent inclure

  • Cytarabine (Cytosine arabinoside, Cytosar®);
  • Idarubicin;
  • Daunorubicine (Cerubidin®);
  • Mitoxantrone (Novantrone®).

La chimiothérapie peut être administrée seule ou en association de deux ou trois médicaments différents (chimiothérapie combinée). Lors du traitement avec une thérapie combinée:

  • de faibles doses de médicaments peuvent être utilisées;
  • la numération globulaire du patient peut se détériorer. Si le nombre de cellules se détériore, le médecin évaluera l'état du patient pour décider si une chimiothérapie intensive peut être poursuivie.

Inhibiteurs de la tyrosine kinase

Les inhibiteurs de la tyrosine kinase sont des médicaments qui ciblent les protéines anormales qui provoquent une croissance cellulaire incontrôlée. Le médicament suivant est approuvé pour les patients adultes atteints de syndromes myélodysplasiques / néoplasmes myéloprolifératifs (SMD / NPP) associés au réarrangement des gènes PDGFR (facteur de croissance dérivé des plaquettes):

Greffe de cellules souches allogéniques

La greffe allogénique de cellules souches est parfois utilisée pour traiter les patients atteints de SMD. Cependant, en raison du risque élevé et souvent mortel associé à la greffe de cellules souches, ce traitement est principalement envisagé pour:

  • patients de moins de 60 ans;
  • les patients de moins de 75 ans en bonne santé;
  • Les patients qui sont soit IPSS intermédiaire - 2, IPSS à haut risque, ou qui ont un SMD (secondaire) associé à un traitement anticancéreux antérieur;
  • les patients qui ont un donneur de cellules souches apparié à un antigène leucocytaire humain (HLA) (jumelage ou non apparenté).

Les greffes de cellules souches allogéniques peuvent également être envisagées pour certains patients atteints de SMD à faible risque et présentant une cytopénie sévère. La transplantation autologue utilisant les propres cellules souches du patient est utilisée pour certaines autres maladies, mais pas pour le syndrome myélodysplasique, car les propres cellules souches du patient sont anormales en raison de la maladie..

Vaccination contre la maladie de l'hôte. Un risque sérieux de greffe de cellules souches allogéniques est la maladie du greffon contre l'hôte, qui se développe lorsque les cellules immunitaires du donneur attaquent votre tissu normal. Les effets secondaires de cette maladie peuvent aller de mineurs à potentiellement mortels.

Greffe de cellules souches allogéniques de faible intensité

Les patients qui ne peuvent tolérer une transplantation allogénique avec une chimiothérapie de haute intensité peuvent être éligibles à une greffe de cellules souches de faible intensité (parfois appelée greffe non myéloablative).

Dans ce type de greffe, les patients reçoivent des doses plus faibles de médicaments chimiothérapeutiques et / ou de radiothérapie. Ils reçoivent des immunosuppresseurs pour empêcher le rejet de la greffe (cellules du donneur) afin que les cellules immunitaires du donneur puissent attaquer les cellules cancéreuses. Cette attaque est appelée effet du greffon contre la leucémie (TPL)..

Des études portent sur l'utilisation de ce type de greffe chez les personnes âgées atteintes d'une maladie récidivante et / ou réfractaire. La greffe de cellules souches de faible intensité est généralement utilisée chez les patients de plus de 55 à 60 ans.

Thérapie vaccinale

Des essais cliniques sont actuellement en cours pour déterminer l'efficacité du vaccin contre le syndrome myélodysplasique dans le traitement des patients atteints de SMD à haut risque. Le vaccin est fabriqué à partir de composants protéiques appelés «peptides» qui peuvent aider le corps à créer une réponse immunitaire efficace contre les cellules MDS.

Suivi des patients après le traitement

Vous devrez consulter votre médecin régulièrement. Le médecin évaluera l'état du patient, le nombre de cellules sanguines et, éventuellement, l'état de la moelle osseuse.

Certains tests peuvent devoir être répétés pour voir si le patient bénéficie du traitement et doivent être poursuivis.

Il est recommandé de se faire vacciner, y compris les vaccins contre la grippe et la pneumonie pneumococcique. Il existe deux types de vaccins antipneumococciques pour adultes: le vaccin antipneumococcique polysaccharidique (PPSV23) et le vaccin antipneumococcique conjugué (PCV13). Les vaccinations utilisant des organismes vivants ou des charges virales élevées, comme le vaccin contre l'herpès ou le zona, ne doivent pas être administrées. Les médecins peuvent vous donner plus d'informations.

Leucémies myéloïdes et lymphoblastiques aiguës

Leucémie myéloïde aiguë

Les leucémies myéloïdes aiguës (LMA) représentent un groupe hétérogène de maladies clonales dans lesquelles une transformation néoplasique est observée dans une cellule souche multilinéaire ou dans une cellule souche à différenciation linéaire.

Étant donné que la cellule souche multipotente donne naissance à des granulocytes, des monocytes, des érythrocytes et des mégacaryocytes, la LMA peut affecter toutes ou des lignées cellulaires individuelles.

En général, le clone néoplasique arrête la différenciation au stade blastique, ce qui conduit à une accumulation progressive de blastes dans la moelle osseuse (BM) avec leur libération ultérieure dans le sang périphérique (Fig.1, 2).


Figure. 1. Schéma de l'hématopoïèse


Figure. 2. Mésengiogenèse. Cellule souche mésenchymateuse (MSC)

La LMA représente environ 20% de toutes les leucémies et est diagnostiquée à tout âge, mais la fréquence de leur survenue augmente avec l'âge, l'âge médian est de 60 à 65 ans.

L'incidence est de 2 à 3 personnes pour 100 000 habitants par an. L'étiologie de la leucémie myéloïde aiguë est inconnue, mais les facteurs responsables peuvent inclure: agents alkylants, certains produits chimiques, pesticides, agents de contraste pour rayons X, colorants, agents myélotoxiques, rayonnements ionisants.

Des doses supérieures à 100 rad ont un effet dose-dépendant sur la survenue de la LMA. Une anomalie génétique - La trisomie Chr21 (syndrome de Down) entraîne une augmentation de l'incidence de la LMA, bien que dans la plupart des cas, une leucémie lymphoblastique aiguë (LAL) se développe dans ce syndrome.

Le risque de développer une LMA est augmenté dans le syndrome de Bloom, l'anémie de Fanconi, l'ataxie-télangiectasie, la neurofibromatose de Recklinghausen, etc. Troubles hématologiques - anémie aplasique, syndrome myéloprolifératif chronique, affections myélodysplasiques, hémoglobinurie paroxystique nocturne augmentent le risque de développer une leucémie myéloïde aiguë.

Les manifestations cliniques ne sont pas spécifiques. Les plaintes de faiblesse générale, de malaise, de vertiges peuvent précéder le diagnostic pendant longtemps. Il y a souvent une pâleur de la peau, une augmentation de la température corporelle sans présence d'infection, un syndrome hémorragique de type pétéchial-tacheté est assez souvent noté, parfois des saignements.

L'ossalgie est observée chez 20% des patients. L'hépatosplénomégalie n'est pas un signe diagnostique de la LMA, mais elle survient chez 50% des patients. Les leucémides cutanés et l'infiltration gingivale sont généralement caractéristiques des variantes myélomono- et monoblastiques. Les lésions initiales du SNC sont rares - avec hyperleucocytose et / ou AML monoblastique.

Les numérations globulaires périphériques sont hétérogènes. Au moment du diagnostic, le frottis montre la présence de blastes et de formes matures de la série granulocytaire avec l'absence de formes intermédiaires («leucemic béant»). L'anémie, la thrombocytopénie sont généralement détectées. Dans le myélogramme, l'hypercellularité est notée avec la présence de plus de 20% de cellules blastiques, le nombre de mégacaryocytes est réduit. Environ 30% des patients atteints de LAM primaire présentent des signes de dysplasie hématopoïétique.

Les marqueurs cytochimiques des blastes granulocytaires sont les lipides, la myéloperoxydase (MPO), l'ASD-chloroacétatestérase (ASD-CAE). La détermination de la dernière enzyme a peu de valeur diagnostique en raison de sa faible activité. Dans le diagnostic des variants M5a et M5b de la LMA, le rôle principal est joué par l'étude de l'estérase non spécifique (NE), supprimée par le fluorure de sodium (NaF), antilysozyme.

L'utilisation de l'immunophénotypage pour le diagnostic de la leucémie myéloïde aiguë permet de déterminer la linéarité et / ou le stade de différenciation des blastes, à partir du niveau des cellules souches progénitrices. L'étude du caryotype des cellules blastiques a permis d'identifier des changements réguliers caractéristiques de certaines variantes de leucémie aiguë.

Une étude cytogénétique chez 70 à 80% des patients atteints de LMA peut révéler des aberrations chromosomiques acquises de manière non aléatoire. Certains d'entre eux, dans lesquels une protéine de fusion chimérique est formée, peuvent servir de marqueur de la présence d'un clone tumoral. Les données cytogénétiques sont utilisées pour clarifier les variantes individuelles de la LMA, déterminer le pronostic de la maladie et également contrôler la qualité et l'efficacité de la thérapie..

Tableau 1. Caractéristiques des explosions dans la LMA (M.A. Frenkel, 2001)

Selon la classification FAB, les variantes suivantes de la leucémie myéloïde aiguë sont distinguées.

Leucémie myéloblastique aiguë (M0, M1, M2). Ce terme combine trois sous-types de la maladie, qui diffèrent les uns des autres par le degré de différenciation des cellules myéloblastes leucémiques.

M0 représente environ 3 à 5% de la LMA. Le diagnostic ne peut être posé qu'en réalisant un immunophénotypage. Les explosions expriment CD13, CD31. À l'aide d'anticorps monoclonaux (anti-myéloperoxydase) - anti-MPO, l'enzyme myéloperoxydase peut être détectée dans les blastes.

M1 représente environ 15% de l'ensemble de la LBC. Morphologiquement, les explosions ont un noyau rond ou ovale avec de la chromatine lâche, plusieurs nucléoles et un petit bord de cytoplasme bleu-gris sans granules. Les corps Auer (lysosomes primaires) sont détectés dans 10% des cas. Avec cette option, le degré minimum de différenciation myéloïde est déterminé.

Les marqueurs immunophénotypiques sont la détection des antigènes CD13, 33, 34, HLA-DR. Dans les cellules individuelles, la translocation des chromosomes (Chp) (t 9; 22) et l'inversion de Chp3 sont détectées. Le MPO et / ou les lipides sont présents dans plus de 3% des explosions.

M2 représente environ 25 à 32% de tous les AML. Plus de 10% des explosions contiennent de la granularité dans le cytoplasme sous la forme de délicats granules rouge foncé. Les blastes contiennent du MPO, des lipides, une granulocyte estérase (GE) dans la plupart des cellules, une substance PIC sous une forme diffuse; les blastes expriment des antigènes CD11, 13, 15, 33, anti-MPO. Dans environ 20 à 40% des cas, t (8; 21) est détecté; tandis que la splénomégalie, les chloromes, l'éosinophilie dans le sang périphérique sont notés.

Avec cette translocation, le gène chimérique AML1-ETO se forme sur le bras long de Xp8, dont le produit est la protéine pathologique CBFa-ETO. Lorsqu'il se lie à l'ADN, la transcription est inhibée et, en conséquence, les mécanismes de différenciation des cellules myéloïdes sont perturbés.

M2 basophile-cellulaire est présenté dans des cas isolés. Les blastes contiennent une granularité basophile grossière, ne contiennent pas de myéloperoxydase, de lipides et de GE. Cytogénétiquement, dans ces cas, t peut être détecté (6; 9). Dans le sérum sanguin, la teneur en héparine et en sérotonine est augmentée. Dans cette forme de leucémie aiguë, le pronostic est extrêmement mauvais..

M3 représente environ 10% des cas de leucémie myéloïde aiguë. Les noyaux de souffle ont une forme lobée caractéristique, le cytoplasme contient une granularité azurophile abondante et des bâtons d'Auer. En fonction de la taille des granules, on distingue les variantes macrogranulaires et microgranulaires (M3v) de cette maladie. Les explosions contiennent une grande quantité de MPO, de lipides, de GE, une quantité modérée de NE, de NaF non réprimé; Substance CHIC sous forme diffuse.

Étant donné que les granules et les corps d'Auer contiennent des mucopolysaccharides sulfatés, qui ont une activité du type thromboplastine tissulaire, dans la plupart des cas, une coagulation intravasculaire disséminée (coagulation intravasculaire disséminée) se développe. Les blastes expriment les antigènes CD 11, 13, 15, 33, anti-MPO. En 1977, J.D. Rowley et al ont découvert que dans 95% des cas de leucémie aiguë promyélocytaire (LAP), on trouve t (15; 17).

En conséquence, le gène PML (gène de la leucémie promyélocytaire) situé sur Xp15 est transféré vers le bras long de Xp17 dans la région où se trouve le gène du récepteur de l'acide rétinoïque a (RARA). Normalement, ce gène est impliqué dans la régulation de la différenciation des cellules myéloïdes. Le gène PML est un régulateur de croissance et joue un rôle dans la maturation et l'activation de diverses cellules.

Le produit du gène chimérique PML-RARA est une protéine anormale qui s'accumule dans le cytoplasme et le noyau des cellules myéloïdes, ce qui conduit à un blocage de la différenciation cellulaire au niveau des promyélocytes. De plus, cette protéine bloque les mécanismes de l'apoptose, ce qui soutient la viabilité des cellules tumorales..

Dans la variante M4 de la LMA, on distingue les sous-variables biclonales (1), biphénotypiques (2) et myélo-monoblastiques éosinophiles M4EO (3). La variante biclonale représente environ 17% de tous les cas, dans lesquels les blastes sont représentés par deux types de cellules - myéloblastes et monoblastes, et expriment des antigènes anti-MPO, anti-lysozyme, CD 13, 14, 15, 33. Les études cytogénétiques peuvent révéler t (8; 21 ).

La variante biphénotypique est extrêmement rare. Morphologiquement, les explosions sont caractérisées comme des myéloblastes dans la variante M2; cependant, toutes les explosions contiennent simultanément MPO, GE et NE, supprimées par NaF.

M5a représente environ 10% de la leucémie myéloïde aiguë. Les explosions n'ont pas de caractéristiques morphologiques spécifiques et contiennent du NE, qui est supprimé par le fluorure de NaF. Les explosions individuelles contiennent de petites quantités de myéloperoxydase et / ou de lipides. Les blastes expriment les antigènes CD 13, 14, 15, 33, antilysozyme. Parfois (souvent après polychimiothérapie) une anomalie de Chr11 est révélée.

M5b est rare. Morphologiquement, les explosions ont un noyau monocytoïde, contiennent une quantité significative de NE supprimée par NaF et une petite quantité de MPO ou de lipides. Les blastes expriment les antigènes CD 13, 14, 15, 33, antilysozyme. Comme dans la version précédente, l'anomalie Chp11 peut être détectée.

MB (1) - leucémie érythroblastique aiguë. Il est caractérisé par la présence d'une pousse rouge pathologique élargie. Les blastes ont des caractéristiques morphologiques et cytochimiques des myéloblastes de la variante M1. Les cellules de la rangée rouge présentent des changements mégaloblastoïdes avec des signes de dysplasie morphologique et cytochimique, contiennent les corps de Jolly et la sidérophilie est renforcée.

Mb (2) - érythromyélose. La moelle osseuse est dominée par la population blastique, qui se compose de myéloblastes et d'érythroblastes. Les blastes n'ont pas de caractéristiques morphocytochimiques spécifiques; ils expriment la glycophorine A, un antigène érythroïde. Cytogénétiquement, de multiples réarrangements chromosomiques peuvent être détectés. On pense que les changements de la part des globules rouges représentent une réaction à une LMA existante. Les études cytogénétiques montrent la présence d'anomalies Chp5.7.

M7 est extrêmement rare. Les mégacaryoblastes sont abondants dans la moelle osseuse avec leur libération dans le sang périphérique. Du point de vue cytochimique, une teneur élevée en a-naphtyl acétate estérase, qui n'est pas inhibée par le NaF, et une certaine quantité d'a-butyrate estérase, sont retrouvées dans les explosions; une réaction PIC positive est détectée. Les blastes expriment les antigènes plaquettaires CD 41 et / ou CD 61.

Leucémie lymphoblastique aiguë

Les leucémies lymphoblastiques aiguës représentent un groupe hétérogène de maladies clonales du tissu lymphopoïétique, caractérisées par l'accumulation de lymphoblastes dans la BM. L'infiltration progressive par les lymphoblastes tumoraux de la moelle osseuse supprime la production de cellules hématopoïétiques normales. TOUS représentent 10% de toutes les leucémies, et 60% de cette quantité est observée chez les enfants.

La LAL est la maladie néoplasique infantile la plus courante en Europe. Le pic d'incidence survient à l'âge de 3-7 ans, le deuxième pic, peu prononcé, est observé à l'âge de 50-60 ans. L'incidence de la leucémie lymphoblastique aiguë est plus faible au Moyen-Orient et en Asie. Aux États-Unis, l'incidence de la population blanche est 2 fois plus élevée que celle du Negroid.

Le sous-type de LAL à cellules B représente 80% de tous les cas de LAL, et la LAL-T est diagnostiquée dans presque tous les autres cas. Il est extrêmement rare de détecter un variant à cellule nulle.

L'étiologie de la LAL est inconnue. Aucune association avec des agents myélotoxiques, des produits chimiques, des rétrovirus n'a été trouvée, bien que l'introduction d'un rétrovirus dans le génome dans le traitement de l'agammaglobulinémie de Brutton ait conduit dans certains cas au développement d'une leucémie lymphoblastique aiguë..

Une augmentation modérée de l'incidence de la LAL a été notée sous l'influence de fortes doses de rayonnements ionisants et dans certaines conditions d'immunodéficience. Bien que le virus Epstein-Barr soit incorporé dans le génome des cellules du lymphome africain de Burkitt, le génome viral est absent dans la LAL lymphoblastique L3. L'incidence de la LAL est 15 à 20 fois plus élevée dans le syndrome de Down.

Dans la pathogenèse de la LAL, l'essentiel est l'accumulation progressive de lymphoblastes dans la BM, ce qui réduit le potentiel de différenciation et de maturation. La population de lymphoblastes leucémiques est caractérisée par un arrêt de la différenciation des cellules souches lymphopoïétiques transformées à un stade spécifique, ce qui réduit également le niveau d'apoptose.

Les lymphoblastes leucémiques ont une durée de génération prolongée (3 jours) par rapport aux progéniteurs lymphoïdes normaux (1 jour). Étant donné que les lymphoblastes ne mûrissent pas à un stade plus différencié, ils s'accumulent dans la moelle osseuse. Cliniquement, il se manifeste par une anémie, une granulocytopénie et une thrombocytopénie..

La clinique de LAL est généralement présentée avec des symptômes non spécifiques, bien que le début puisse être aigu. Les plus courants sont la faiblesse, la somnolence, l'ossalgie, l'arthralgie et une augmentation de la température corporelle non associée à une infection. Parfois, la seule plainte est l'ossalgie en l'absence de lymphadénopathie, d'organomégalie et de modifications des tests sanguins périphériques.

Lorsque le système nerveux central est impliqué dans le processus, des maux de tête, des nausées, des vomissements sont notés. Une infection bactérienne se produit avec une neutropénie sévère. À l'examen physique, il peut y avoir une pâleur de la peau, un syndrome hémorragique de type pétéchial-tacheté, une lymphadénopathie (plus souvent au cou), une hépatosplénomégalie. Il est extrêmement rare qu'il y ait des leucémides de la peau.

Dans l'analyse du sang dans 60% des cas, une subleucocytose est notée, dans 10% - hyperleucocytose supérieure à 100,0x10 9 / l, thrombocytopénie inférieure à 50,0x10 9 / l - chez 60% des patients au moment du diagnostic. Avec l'hyperleucocytose, une lymphadénopathie, une hépato et une splénomégalie sont presque toujours notées. L'anémie est un signe intermittent.

Dans le BM ponctué, l'hypercellularité est notée avec la présence de plus de 20% de blastes. Pour établir un diagnostic, une étude complète (morphologique, cytochimique, immunophénotypique, cytogénétique) des cellules blastiques est nécessaire.

Des études cytogénétiques ont révélé des anomalies du nombre de chromosomes ou de leur structure dans 90% des cas de leucémie lymphoblastique aiguë. Une hyperdiploïdie (47 chromosomes ou plus) a été détectée chez 1/3 des patients. Il existe généralement des translocations chromosomiques impliquant des protooncogènes; la plupart d'entre eux démontrent la translocation du proto-oncogène c-myc Xp8 dans la région du gène Xp14 codant pour les immunoglobulines (Ig). - t (8; 14).

Dans les cas de B-ALL, t (2; 8) ou t (8; 22) sont rencontrés. Ce sont des translocations spécifiques, car le locus c-myc est dérégulé par le promoteur Ig. Dans la variante pré-lymphocytaire de la leucémie lymphoblastique aiguë, une translocation spécifique t (1; 19) est observée dans 25% des cas. En conséquence, le gène hybride Xp19 code pour une protéine qui perturbe la régulation de la transcription.

Des translocations dans la leucémie lymphoblastique aiguë à cellules T impliquant Chp11 et le locus du récepteur des cellules T (TCR) sur Chp14 et Chp7, ainsi que des délétions de Chp6, Chp9, Chp12, ont été décrites, de sorte que dans ces cas, la perte de gènes suppresseurs de tumeur peut se produire. Le chromosome Philadelphie (Ph), t (9; 22) se trouve dans 20% des LAL chez les adultes et moins de 5% chez les enfants. La protéine pathologique codée par le gène de fusion dans cette translocation diffère dans la LAL de la protéine produite par le gène chimérique BCR / ABL dans la leucémie myéloïde chronique.

Les lymphoblastes dans la LAL sont toujours très hétérogènes.

Il existe trois sous-types de leucémie lymphoblastique aiguë:

L1 - lymphoblastes de petite taille, ont un noyau rond ou ovale avec une chromatine finement organisée, des nucléoles uniques et un bord de cytoplasme bleu.
L2 - lymphoblastes de taille moyenne et grande, ont un noyau de forme irrégulière avec une chromatine lâche, un ou plusieurs nucléoles et un bord de cytoplasme gris-bleu modéré.
L3 - grands lymphoblastes, avec un noyau rond ou ovale contenant de la chromatine grumeleuse, 2-5 nucléoles et un bord de cytoplasme bleu foncé et partiellement vacuolisé.

En tenant compte des marqueurs immunologiques, quatre sous-types de LAL peuvent être distingués, trois d'entre eux sont des lymphocytes B et un est d'origine lymphocytaire T..

Leucémie lymphoblastique aiguë B

Il existe deux sous-types de précurseurs des cellules B:

- LAL cellulaire pré-pré-B (morphologiquement - variante L1),
- LAL pré-cellule B (morphologiquement - variante L2).

Le troisième sous-type de LAL à cellules B est constitué de cellules B plus matures (variante L3).

Leucémie lymphoblastique aiguë T

Environ 20% de TOUS les cas proviennent de précurseurs de lymphocytes T et appartiennent morphologiquement à la variante L2. Réarrangement démontré des gènes dans - ou chaînes gamma du récepteur des cellules T (TCR).

La LAL à cellules nulles est une petite proportion de tous les cas qui diffèrent par les marqueurs de la lignée B ou T des lymphocytes et sont donc appelés LAL nulle ou LAL non classifiée..

L'étude cytochimique est caractérisée par la présence de dinucléotidyl transférase terminale (Tc1T) dans 95% des cas de LAL pré-pré-B, pré-B et T.

L'activité enzymatique est réduite dans les lymphocytes B matures et dans la variante L3 de la LAL. En ONLL, l'activité enzymatique n'est détectée que dans 5 à 10% des cas..

Tableau 2. Caractéristiques des explosions dans la LAL (M.A. Frenkel, 2001)

Les réactions à la MPO, aux estérases spécifiques et non spécifiques, à la réaction SHIK sont négatives. Réaction à la coloration rouge à l'huile - positive.