Principal

Angiome

Thérapie antiémétique

Les antiémétiques couramment utilisés chez les chiens comprennent les phénothiazines et la dopamine, la sérotonine (5-HT3) et les antagonistes des récepteurs de la neurokinine-1

Agents pharmacologiques antiémétiques (antiémétiques) du groupe des antagonistes des récepteurs de la dopamine chez le chien et le chat (par exemple, métoclopramide: 0,2 - 0,4 mg / kg par voie orale, sous-cutanée, intramusculaire, intraveineuse toutes les 6 à 8 heures; 1 à 2 mg / kg / 24 h perfusion à débit constant) affectent les récepteurs adrénergiques et dopaminergiques dans la zone de déclenchement CRTZ et le centre des vomissements. Chez le chien, ils ont également un effet procinétique sur l'antre, le pylore et le duodénum. Il existe de nombreuses preuves empiriques de l'effet des agents pharmacologiques antiémétiques (antiémétiques) du groupe des antagonistes des récepteurs de la dopamine sur les vomissements toxiques et induits de manière centrale et l'augmentation du débit gastrique. Cependant, il n'existe qu'une seule étude croisée chez le chien montrant que l'effet de l'agent pharmacologique antiémétique métoclopramide est égal à celui du maropitant dans la prévention des vomissements induits de manière centrale, mais moins efficace contre les vomissements induits de manière périphérique. Un essai clinique randomisé et multicentrique a montré que l'administration de l'agent pharmacologique antiémétique métoclopramide 2 à 3 fois par jour était moins efficace qu'une dose unique de maropitant dans le traitement des vomissements chez le chien. Cependant, cette étude ne tenait pas compte de la différence entre les vomissements induits par le centre et la périphérie. Malgré le manque de bonnes études basées sur les principes de la médecine vétérinaire factuelle, le métoclopramide reste le principal médicament pour le traitement des vomissements centraux, en particulier ceux induits par la CRTZ, dépendants du déclencheur. Pour un effet optimal, vous devez penser aux éventuels processus pathologiques en cours avant de prescrire le métoclopramide comme antiémétique..

Cet article est consacré aux agents pharmacologiques antiémétiques (antiémétiques) du groupe des antagonistes des récepteurs de la dopamine destinés à être utilisés chez les chiens et les chats. Le médicament le plus étudié et utilisé dans ce groupe chez le chien et le chat est le métoclopramide. Ce n'est pas seulement un agent pharmacologique antiémétique, mais également un stimulant de la motilité gastro-intestinale..

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Les médicaments antiémétiques sont les remèdes les plus efficaces contre les nausées

Les médicaments antiémétiques sont des médicaments nécessaires dans de nombreux domaines médicaux pour aider à soulager ou à prévenir les symptômes douloureux tels que les nausées et les vomissements. Leur autre nom est antiémétique. Nous apprendrons comment ces médicaments sont classés et comment ils doivent être utilisés.

Médicaments antiémétiques - liste

La nausée est caractérisée par une sensation douloureuse dans la zone épigastrique, la poitrine et la bouche. Souvent, la nausée précède les vomissements - un réflexe protecteur du corps par lequel, quelle que soit la volonté d'une personne, le contenu est évacué de son tube digestif. Ces symptômes peuvent apparaître non seulement avec une maladie particulière, mais également être des effets secondaires en réponse au traitement avec certains médicaments. Souvent, des vomissements surviennent à la suite d'une surexcitation de l'appareil labyrinthe.

Pour comprendre quels médicaments aident contre les vomissements, comment ils doivent agir, vous devez savoir quel est le mécanisme des vomissements. Ce réflexe se forme grâce aux liens suivants:

• irritation chimique et mécanique des récepteurs de la membrane muqueuse de la racine de la langue, du pharynx, de l'estomac, des intestins;
• l'émergence d'une impulsion nerveuse, qui est transmise le long des fibres nerveuses au centre de vomissement dans la moelle allongée;
• traitement des informations reçues et transmission des impulsions aux organes "exécutifs" - muscles de l'estomac, intestins, diaphragme, parois abdominales.

De plus, le mécanisme décrit est inextricablement lié à l'appareil vestibulaire, aux analyseurs visuels et olfactifs et au système cérébral limbique. Ainsi, les vomissements surviennent souvent à la suite d'une surexcitation de l'appareil labyrinthe. Dans cet esprit, des médicaments antiémétiques efficaces devraient agir sur le centre du vomissement et les structures vestibulaires. En outre, lors du choix d'un médicament, le type et les causes des vomissements sont pris en compte. Considérez les principaux groupes de médicaments contre les vomissements et les nausées.

Antagonistes des récepteurs de la sérotonine

La sérotonine est une substance biologiquement active responsable de la transmission de l'influx nerveux et joue le rôle de médiateur cellulaire de l'inflammation. Lorsque sa concentration est dépassée, des nausées et des vomissements surviennent. Les médicaments de ce groupe bloquent les récepteurs de la sérotonine, empêchant ainsi la survenue d'une envie émétique (alors que la libération de sérotonine reste au même niveau). Le principal "point d'application" est les récepteurs 5-HT3 localisés dans le tractus gastro-intestinal et dans la zone de déclenchement des chimiorécepteurs du cerveau.

Les antagonistes des récepteurs de la sérotonine 5-HT3 sont principalement prescrits aux patients subissant une chimiothérapie pendant le traitement de maladies tumorales. Ce groupe comprend les médicaments suivants:

Bloqueurs des récepteurs H1-histamine

L'histamine est une hormone produite dans le corps qui intervient dans l'inflammation. Bien que les antihistaminiques soient principalement utilisés contre les réactions allergiques, ils peuvent également supprimer les vomissements en éliminant les effets de l'histamine. Ces médicaments bloquent les récepteurs H1 de la zone de déclenchement des chimiorécepteurs et de l'analyseur vestibulaire, qui est responsable de la perception de la position du corps. Seuls les antihistaminiques de première génération peuvent être utilisés pour guérir les nausées et les vomissements.

Souvent, les fonds de ce groupe sont prescrits à ceux qui souffrent de maladies de la mer, de l'automobile ou de l'air, des labyrinthopathies. Ceux-ci incluent les médicaments suivants:

Antagonistes de la dopamine

Le neurotransmetteur dopamine joue un rôle dans l'acte de mise en œuvre du réflexe nauséeux lorsqu'il est exposé aux chimiorécepteurs de la zone de déclenchement et du centre de vomissement. Cette substance augmente le reflux du bol alimentaire du duodénum vers l'estomac et de l'estomac vers l'œsophage. Les pilules antagonistes de la dopamine pour les nausées et les vomissements peuvent agir de deux manières:

• procinétique - améliore la motilité normale du tube digestif;
• central - bloquer le centre de vomissement dans la moelle allongée.

Le médicament contre les vomissements de ce groupe est applicable pour les symptômes apparaissant dans le contexte de maladies et de troubles du tractus gastro-intestinal, dans lesquels il y a un ralentissement de la digestion et du péristaltisme (gastrite, ulcère peptique, reflux gastro-œsophagien, hypokinésie postopératoire, infections toxiques). Le groupe des antagonistes de la dopamine comprend les médicaments suivants:

• Thiéthylpérazine;
• Métoclopramide;
• Motilium;
• Raglan;
• Dropéridol.
• Cerucal.

Anticholinergiques

Contre les vomissements, les anticholinergiques agissent en bloquant l'interaction du neurotransmetteur acétylcholine et des récepteurs cholinergiques (récepteurs muscariniques et récepteurs du centre de vomissement), augmentant ainsi le tonus du sphincter œsophagien inférieur et arrêtant le réflexe de vomissement. De plus, ces médicaments aident à éliminer les spasmes musculaires douloureux du système digestif, ont un effet sédatif et hypnotique, aidant ainsi à prévenir les vomissements répétés. Les médicaments antiémétiques les plus courants dans ce groupe sont:

• L'atropine;
• Metacin;
• Scopolamine;
• Stelabid.

Les antiémétiques les plus efficaces

En raison du fait que chaque agent antiémétique agit selon un mécanisme spécifique, dans chaque cas spécifique, le médicament est sélectionné en tenant compte des facteurs de causalité. La forme la plus courante de libération de ces médicaments est les comprimés anti-vomissements, cependant, l'administration orale n'est pas toujours possible si les vomissements sont forts, répétés ou si les symptômes sont associés à un accident vasculaire cérébral, une œsophagite par reflux, accompagnée d'une obstruction intestinale. Ensuite, il est plus rationnel de donner une injection antiémétique - intramusculaire ou intraveineuse.

Voici les noms des médicaments antiémétiques efficaces sous différentes formes posologiques qui aident à soulager divers types de nausées et de vomissements:

1. Motilium (l'ingrédient actif est la dompéridone) est un antagoniste de la dopamine, applicable pour les petites envies de vomir et les nausées, souvent dans les maladies chroniques de l'œsophage, des intestins et de l'estomac. Disponible sous forme de comprimés oraux et lingual, suspension buvable.
2. Cerucal (métoclopramide) est un bloqueur central des récepteurs de la dopamine, un agent basique avec une longue histoire d'utilisation. Il peut être utilisé chez les patients subissant une chimiothérapie ou une radiothérapie, après une chirurgie, pour des crises de migraine. A des formes de libération de comprimés et d'injections.
3. Zofran (ondansentron) est un médicament moderne qui appartient au groupe des antagonistes des récepteurs de la sérotonine. Il est principalement prescrit comme traitement concomitant de chimiothérapie et de radiothérapie. Disponible sous forme de comprimés à avaler et à résorption, sous forme de sirop.
4. Dramina (dimensionhydrinate) est un médicament populaire pour le mal de mer et le mal de l'air, le mal des transports, les étourdissements systémiques, la neuronite vestibulaire, la maladie de Ménière et les symptômes de traumatisme crânien. Il appartient au groupe des bloqueurs des récepteurs de l'histamine. Formulaire de libération - comprimés.

Médicaments antiémétiques - contre-indications

Toutes les pilules et injections antiémétiques ont un nombre considérable d'effets secondaires et de contre-indications, leur utilisation est donc strictement limitée et doit être convenue avec le médecin. Chaque médicament a une liste individuelle de contre-indications, ce qui est indiqué dans les instructions, et il convient de garder à l'esprit que les médicaments antiémétiques peuvent être incompatibles avec d'autres médicaments. Certains des remèdes ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse (en particulier au cours des trois premiers mois) et l'allaitement. Il est interdit de prendre des médicaments pour les allergies à leurs composants.

La plupart des antiémétiques sont contre-indiqués pour:

• ulcère peptique du duodénum et de l'estomac;
• saignements gastro-intestinaux;
• obstruction mécanique ou perforation de l'intestin;
• maladies chroniques sévères des reins, du foie.

Comment prendre des antiémétiques?

Selon le type et l'origine des symptômes, le remède contre les nausées et les vomissements peut être utilisé une fois, sur une courte ou longue cure, à une dose ou à une autre. Il est nécessaire de suivre les instructions et les instructions du médecin, en ne dépassant en aucun cas la dose prescrite, sinon cela entraînera le développement de réactions secondaires dangereuses. Faisons connaissance avec les particularités de la prise de ces médicaments pour certains diagnostics et affections du corps.

Médicaments antiémétiques pour la chimiothérapie

Une telle méthode de traitement des maladies cancéreuses comme la chimiothérapie, sans laquelle dans de nombreux cas la lutte contre une terrible maladie ne peut pas faire, s'accompagne du développement de nausées et de vomissements sévères. Fondamentalement, les antiémétiques utilisés en chimiothérapie appartiennent aux groupes des antagonistes de la dopamine et des antagonistes des récepteurs de la sérotonine, qui ont un effet central sur le corps. Les antiémétiques pour l'oncologie sont prescrits dans un cours qui commence avant la chimiothérapie.

Médicaments antiémétiques pendant la grossesse

Les vomissements, les nausées sont des compagnons fréquents de la période de portage d'un bébé, qui non seulement aggravent les fonctions vitales, mais peuvent également devenir une menace pour le développement normal du fœtus. Les antiémétiques prescrits pendant la grossesse peuvent faire référence aux antihistaminiques ou aux inhibiteurs centraux des récepteurs de la dopamine. Dans le même temps, certains médicaments sont disponibles sous forme d'administration rectale (prochlorpérazine, prométhazine), ce qui vous permet d'arrêter de vomir par vous-même si l'administration orale est impossible..

Médicaments antiémétiques pour le rotovirus

L'infection à rotovirus est caractérisée par des lésions du tractus gastro-intestinal, accompagnées de fièvre, de diarrhée, de douleurs abdominales, de nausées et de vomissements. La pathologie nécessite un traitement symptomatique, y compris des médicaments contre les nausées et les vomissements peuvent être utilisés pour soulager la maladie. Dans ce cas, dans un cours de courte durée, ces médicaments sont souvent recommandés comme:

Médicaments antiémétiques pour l'empoisonnement

Les vomissements répétés, qui n'apportent pas d'investissement, en cas d'empoisonnement par des aliments de mauvaise qualité ou des substances toxiques, peuvent rapidement entraîner une déshydratation sévère et d'autres complications. Un médicament antiémétique ne peut être pris dans ce cas qu'après un nettoyage complet de l'estomac des résidus de substances toxiques en parallèle avec un traitement de désintoxication. Médicaments recommandés:

Médicaments antiémétiques pour l'intoxication alcoolique

Lorsqu'on vous demande quoi boire en cas de nausées et de vomissements, si une intoxication par des boissons alcoolisées s'est produite, vous pouvez être guidé par les recommandations précédentes. Il est important de prendre en compte que dans ce cas, il est également permis de prélever de tels fonds uniquement après avoir vidé l'estomac en le lavant. Médicaments efficaces qu'il est acceptable de prendre:

Stratégie antiémétique moderne en chimiothérapie

• MOTS CLÉS: chimiothérapie, cytostatiques, vomissements, corticostéroïdes, aprepinat

Le risque de vomissements après l'administration de divers cytostatiques sans prophylaxie antiémétique est présenté dans le tableau 1..

Les autres facteurs de risque comprennent le jeune âge, le sexe féminin, les nausées / vomissements pendant la grossesse, une faible consommation d'alcool, des complications émétogènes lors d'une chimiothérapie antérieure (1).

Selon le moment et le mécanisme de développement, il existe 3 types de nausées et de vomissements provoqués par les cytostatiques: aigus, retardés et «en attente», c'est-à-dire réflexes conditionnés.

Les vomissements aigus se développent dans les 24 premières heures après la chimiothérapie, sont très intenses, rarement accompagnés de nausées. Le principal médiateur est la sérotonine (5-hydroxytryptamine, 5-HT), qui est libérée par les cellules d'entérochromaffine du tractus gastro-intestinal supérieur en raison de leur lésion par l'agent cytostatique injecté. L'interaction de la sérotonine avec des récepteurs spécifiques 5-HT3 dans la zone de déclenchement du système nerveux central et des neurones afférents du nerf vague provoque une cascade d'impulsions afférentes vers le centre du vomissement. L'activation des neurones dans le centre de vomissement entraîne des nausées et des vomissements (2). Un rôle tout aussi important dans la pathogenèse des vomissements aigus (ainsi que des vomissements retardés) appartient au neuropeptide - la substance P, dont l'effet est réalisé par les récepteurs de la neurokinine-1 (NK1) (3). La substance P, comme la sérotonine, se trouve dans les cellules entéro-chromaffines du tractus gastro-intestinal, mais dans une plus grande mesure dans les structures du système nerveux central. Les récepteurs NK1 sont situés sur les fibres du nerf vague, dans les zones de déclenchement du système nerveux central. Contrairement à la sérotone, la substance P est dominée par le mécanisme central de développement des nausées et vomissements aigus..

Les récepteurs D2-dopamine, les récepteurs stéroïdiens, les récepteurs d'histamine, etc. ont également une certaine importance dans le développement du réflexe nauséeux..

Chez 50% des patients présentant des vomissements aigus, retardés.

Les vomissements retardés se développent 2 à 5 jours après le début de la chimiothérapie, sont moins intenses que aiguës, en règle générale, accompagnés de nausées constantes. Elle a été décrite pour la première fois lors d'un traitement par cisplatine à une dose de 120 mg / m². Plus tard, il a été constaté qu'un certain nombre d'autres cytostatiques ont également la capacité de provoquer des nausées et des vomissements retardés: cisplatine à toutes doses et autres dérivés du platine, cyclophosphamide (500-600 mg / m2), doxorubicine (> 40 mg / m2 en mono-mode et> 25 mg / m2 en association), pharmacorubicine (> 75 mg / m2 en mono et> 50 mg / m2 en association) (4). Les mécanismes de développement de cet effet secondaire restent flous. Le rôle principal est joué par la substance P, la sérotonine est de moindre importance, les lésions de la barrière hémato-encéphalique, la motilité altérée du tractus gastro-intestinal, etc. (cinq).

Des vomissements conditionnés sont observés après au moins un cours de chimiothérapie, se développent selon les principes de la formation d'un réflexe conditionné. En présence de complications émétiques sur fond de chimiothérapie, 30% des patients ont des vomissements «en attente» au début de la 4e cure (6). La meilleure méthode pour prévenir ce type de vomissements est une protection antiémétique adéquate, à partir du premier cycle de chimiothérapie (7). Pour le traitement des vomissements réflexes conditionnés, une psychothérapie et des médicaments du groupe des benzodiazépines sont recommandés (8).

Les vomissements qui surviennent dans le contexte d'un traitement antiémétique adéquat et nécessitant l'utilisation de fonds supplémentaires sont appelés incontrôlés.

Les vomissements réfractaires sont appelés vomissements malgré une prophylaxie antiémétique adéquate et l'utilisation de tout le fonds de réserve possible d'antiémétiques.

Il y a vingt-cinq ans, le traitement antiémétique était limité à l'utilisation de corticostéroïdes, d'antihistaminiques et de bloqueurs des récepteurs dopaminergiques D2. La première étape du développement d'un traitement antiémétique est associée à l'efficacité de doses élevées de métoclopramide dans la chimiothérapie hautement émétogène en association avec des corticostéroïdes, des antihistaminiques ou des bénosodiazépines. L'activité de cette association était de 50 à 60% lors du premier cycle de chimiothérapie et diminuait rapidement avec des cycles répétés. Ce régime était hautement toxique (somnolence ou excitation nerveuse, diarrhée, troubles extrapyramidaux) et une formation rapide d'un composant réflexe conditionné.

L'étape suivante a été l'établissement du rôle clé des récepteurs 5-HT3 dans le mécanisme de déclenchement des nausées et vomissements aigus, la synthèse et l'introduction dans la pratique clinique de bloqueurs sélectifs des récepteurs 5-HT3. Leur association avec des corticostéroïdes a conduit à une efficacité antiémétique accrue et est devenue la prophylaxie antiémétique standard dans les chimiothérapies hautement et modérément émétisantes. Une nouvelle évolution du traitement antiémétique est associée à la libération de substance P en tant que médiateur des nausées et vomissements postcytostatiques, à la synthèse et à l'étude clinique du premier représentant des inhibiteurs des récepteurs NK-1 - l'aprépitant (emenda) (tableau 2) (9).

Un traitement antiémétique moderne permet un contrôle complet des nausées et des vomissements chez 70 à 80% des patients (10, 11).

Les schémas thérapeutiques antiémétiques combinés sont courants.

Antagonistes des récepteurs 5-ht3

Les antagonistes des 5-HT3 (ondansétron, granisétron, tropisétron, dolasétron, palonosétron) sont les antiémétiques les plus efficaces pour la prévention des nausées et vomissements aigus. Les médicaments ont une faible toxicité, notamment des maux de tête, de la constipation, moins souvent des diarrhées, des étourdissements, une hypo- ou hypertension, une déficience visuelle transitoire, une faiblesse sont observés. En Russie, principalement 3 représentants de ce groupe sont utilisés: ondansétron (zofran, latran, emeset), granisétron (cytril), tropisétron (navoban, tropindol).

Lors de la prescription d'antagonistes du 5HT3, il est nécessaire de prendre en compte un certain nombre de caractéristiques cliniques des médicaments:

• la présence d'une dose seuil efficace minimale et d'un «plateau» de l'effet thérapeutique;
• efficacité égale de l'administration intraveineuse et orale;
• efficacité égale de l'administration simple et fractionnée.

Les antagonistes 5HT3 ont une dose seuil minimale à laquelle l'effet antiémétique commence à apparaître, une augmentation graduelle de la dose s'accompagne d'une augmentation de l'effet antiémétique, cependant, une fois une certaine dose atteinte, un «plateau» de l'effet thérapeutique se produit (le blocage maximal possible des récepteurs 5-HT3 est atteint) et une augmentation supplémentaire de la dose ne conduit pas à une augmentation de l'effet antiémétique. Ainsi, les atagonistes des récepteurs 5-HT3 doivent être utilisés à la dose optimale. L'introduction d'antiémétiques à des doses sous-optimales ne conduit pas à une protection adéquate contre les nausées et les vomissements; l'utilisation à des doses dépassant les doses optimales est inutile, car n'augmente pas l'effet antiémétique (12, 13).

Une étude clinique du tropisétron avec une chimiothérapie hautement émétogène dans la gamme de doses de 2 à 40 mg a montré qu'une augmentation d'une dose unique de navoban supérieure à 5 mg n'entraînait pas une augmentation de l'efficacité. La dose est de 5 mg et a été recommandée pour un usage clinique (14).

Pour l'ondansétron dans l'étude Beck, il a été montré que l'effet antiémétique maximal, en particulier avec des doses de cisplatine supérieures à 100 mg / m2, est obtenu avec l'introduction de 32 mg, et qu'une administration unique de la dose entière et une administration fractionnée de 0,15 mg / kg toutes les 8 heures sont également efficaces ( 15). Une étude conçue de manière similaire par Seynaeve suggère que les doses de 8 mg et 32 ​​mg sont également efficaces (16). Les résultats de deux études de suivi, le groupe italien de recherche antiémétique et Ruff, coïncident avec les conclusions de Seynaeve selon lesquelles la dose optimale d'ondansétron est de 8 mg, ce qui équivaut en puissance à 32 mg d'ondansétron ou 3 mg de granisétron (17, 18).

L'ambiguïté des résultats obtenus a conduit à une différence dans les recommandations pour l'utilisation de doses standards d'ondansétron pour la chimiothérapie hautement émétogène aux USA et en Europe: pour les USA - 32 mg, pour l'Europe - 8 mg (19). Selon Aapro M (20), 8 mg d'ondan-setron ne sont pas optimaux pour tous les patients, même avec des schémas modérément émétogènes (21). Une telle réduction de dose augmente le risque de développer des complications émétiques chez les patients, réduisant la résistance et les réserves de l'organisme dans la lutte contre la maladie. En outre, certaines études d'une période ultérieure ont également montré que l'administration intraveineuse d'ondansétron à une dose de 32 mg (+/- corticostéroïdes) contrôle cliniquement plus efficacement les nausées et les vomissements que l'administration intraveineuse du médicament à une dose de 8 mg une ou deux fois par jour (22, 23 ). Il convient de noter que dans les essais cliniques de nouveaux antiémétiques, l'ondansétron est utilisé comme étalon antiémétique de contrôle en une dose unique de 32 mg par voie intraveineuse..

Une étude de différents schémas posologiques de granisétron intraveineux a montré que les doses correspondant au «plateau» sont de 0,01 mg / kg (1 mg) et 0,04 mg / kg (3 mg) avec un avantage clair mais cliniquement non significatif de cette dernière dose (24, 25).

La prochaine étude comparative Navari a confirmé l'activité égale de deux doses: avec l'introduction de 1 mg et 3 mg, l'efficacité antiémétique était de 38% et 41%, un contrôle complet des vomissements a été observé chez 38% et 37%, des nausées - chez 28% et 36% des patients, respectivement (26).

En tant que classe, les antagonistes de la 5-HT3 se caractérisent par une bonne biodisponibilité orale. Toutes les études de phase III comparant les formes orales et intraveineuses d'antagonistes de la 5-HT3 dans les nausées et vomissements induits par le cisplatine ont montré leur efficacité égale (27, 28, 29).

Bien qu'ils appartiennent à la même classe, les antagonistes des récepteurs 5-HT3 ont un métabolisme différent, ce qui peut affecter non seulement leur interaction avec les médicaments de traitement concomitant, mais également l'effet antiémétique (Tableau 3).

Le métabolisme principal de ce groupe d'antiémétiques est réalisé par le système du cytochrome P450 du foie. Comme le montre le tableau, si le métabolisme de l'ondansétron implique une large gamme d'isoenzymes, alors le métabolisme du tropisétron est effectué principalement par l'isoenzyme CYP2D6. L'enzyme CYP2D6 a un polymorphisme génétiquement déterminé, qui détermine les différents taux de métabolisme des médicaments. Il existe 4 phénotypes métaboliques: faible, intermédiaire, extensif, ultra-rapide. Le type métabolique est individuel, variable sur le plan ethnique.

Avec un phénotype métabolique ultra-rapide, le médicament est rapidement excrété du corps, de sorte que la demi-vie du tropisétron avec une administration intraveineuse est de 7,3 heures, tandis qu'avec une faible - plus de 30 heures. Un schéma similaire est observé lors de la prise de tropisétron à l'intérieur. Ainsi, chez les personnes appartenant au phénotype métabolique ultra-rapide, il y a une diminution rapide de la concentration et une élimination accélérée de l'antiémétique de l'organisme, et, par conséquent, une diminution significative de l'effet antiémétique. L'équivalent clinique peut être des vomissements continus ou réfractaires (3). Dans cette situation, il est conseillé de changer l'antiémétique..

Actuellement, les résultats des études comparatives menées permettent de recommander l'administration intraveineuse ou orale d'antagonistes 5-HT3 30 minutes avant l'administration de cytostatiques pour la prévention des nausées et vomissements en chimiothérapie hautement et modérément émétogène (Tableau 4).

Le mécanisme d'action antiémétique des corticostéroïdes est inconnu. On discute de leur effet possible sur la perméabilité des capillaires des zones de déclenchement des chimiorécepteurs, l'inhibition de la synthèse des prostaglandines, qui provoquent la libération de sérotonine à partir des cellules d'entérochromaffine de l'intestin grêle, etc. Cependant, l'association de corticostéroïdes avec des antagonistes 5-HT3 augmente l'efficacité antiémétique de ces derniers..

Diverses doses de dexaméthasone ont été étudiées, qui était utilisée comme antiémétique seul ou en association avec des antagonistes de la 5-HT3 ou du métoclopramide. Dans la plupart des études, le médicament a été utilisé en une seule dose de 20 mg. Le groupe d'étude italien sur les antiémétiques présente les résultats d'une étude sur la dexaméthasone dans une large gamme de doses (de 4 à 20 mg) chez des patients recevant du cisplatine. Les auteurs ont recommandé l'utilisation de la dexaméthasone en une dose unique de 20 mg avant l'administration de cytostatiques. Selon leurs observations, cette dose était la plus efficace et ne différait pas en toxicité des autres doses testées (30).

Pour la prévention des nausées et vomissements aigus au cours d'une chimiothérapie modérément émétisante, la dexaméthasone est recommandée en une dose unique de 8 mg (31).

Antagonistes des récepteurs de la neurokinine-1 (NK1)

Le premier et unique représentant d'une nouvelle classe d'antiémétiques est le bloqueur sélectif des récepteurs NK1, l'Aprépitant (Emend, présenté sur le marché pharmaceutique russe et approuvé pour un usage clinique). Le médicament est disponible sous forme de capsules de gélatine, dont la biodisponibilité est de 60 à 65%, ne dépend pas de la prise alimentaire, la concentration plasmatique maximale est observée après 4 heures, la demi-vie est de 9 à 13 heures. L'aprépitant est métabolisé dans le foie par le CYP3A4 et seulement dans une faible mesure - CYP1A2 et CYP2C19, est éliminé dans les fèces (85%) et les urines (5%). La pharmacocinétique du médicament ne dépend pas du sexe, de la race ou de l'âge, un ajustement de la dose n'est pas nécessaire chez les personnes âgées, ainsi que dans l'insuffisance rénale ou hépatique modérée. La pharmacocinétique chez les personnes de moins de 18 ans n'a pas été étudiée.

L'aprépitant est un inhibiteur modéré du CYP3A4, qui doit être pris en compte lors de l'utilisation simultanée de médicaments métabolisés par le même système (car une diminution de l'efficacité des contraceptifs hormonaux nécessite l'utilisation d'autres méthodes de contraception). L'aprépitant n'a pratiquement aucun effet sur la pharmacocinétique des antagonistes de la 5-HT3, mais augmente la concentration de corticostéroïdes dans le plasma sanguin: avec administration orale de dexaméthasone et de méthylprednisolone - 2 fois, avec administration intraveineuse de métiprednisolone - 1,3 fois.

Ainsi, en association avec l'aprépitant, la dose de dexaméthasone doit être réduite d'environ 50%. Selon les données préliminaires, l'interaction de l'Aprépitant avec le Docétaxel, également métabolisé par le CYP3A4, n'a pas été identifiée (1).

Étant un inducteur du CYP2C9, l'Aprépitant réduit la concentration de warfarine de 43%, diminuant l'INR de 14%, ce qui nécessite une surveillance attentive de l'INR pendant 2 semaines après la prescription du médicament chez les patients recevant de la warfarine (32).

Les essais cliniques de phase II d'Aprépitant avec une chimiothérapie hautement émétogène ont montré une activité antiémétique claire. La monothérapie par aprépitant, comparée à 32 mg d'ondansétron, s'est avérée tout aussi efficace pour contrôler les vomissements aigus (37% et 52% des patients) et supérieure pour contrôler les vomissements retardés (72,4% et 30,4%, p = 0,005) (33).

L'efficacité de l'association aprépitant + dexaméthasone était égale à l'efficacité de l'association 5-HT3-antagoniste + dexaméthasone contre les vomissements aigus et était supérieure en contrôle des vomissements retardés (34, 35).

La triple association d'Aprépitant + antagoniste 5-HT3 + dexaméthasone s'est avérée la plus efficace pour un contrôle complet des vomissements aigus et retardés (35, 36).

Dans le cadre de la phase II des essais cliniques, les schémas posologiques optimaux des antiémétiques ont été développés, qui ont ensuite été utilisés lors de la phase III des essais cliniques du médicament (Tableau 6).

Deux grands essais randomisés, multicentriques, à double insu et contrôlés par placebo ont prouvé l'avantage indéniable de la triple association antiémétique par rapport à la norme préexistante de chimiothérapie hautement émétogène (10, 11).

Un total de 1094 patients non traités auparavant ont été inclus dans l'étude. Tous les patients ont reçu des chimiothérapies combinées le jour 1, y compris du cisplatine à une dose de ³70 mg / m², pendant 6 cours. Les modes d'étude antiémétiques sont présentés dans le tableau 6. Le schéma témoin comprenait un placebo. L'objectif principal était une évaluation comparative de l'effet antiémétique complet de chaque régime, qui était défini comme l'absence totale de phénomènes émétiques et la nécessité d'utiliser des antiémétiques supplémentaires pendant 5 jours après l'administration de cisplatine. Les résultats combinés de 2 études sont présentés dans le tableau 7..

L'effet antiémétique du régime avec l'inclusion d'Aprepinat n'a pas diminué avec les cycles de chimiothérapie suivants. Sur la base des données obtenues, l'Aprépitant en association avec un antagoniste 5HT3 et de la dexaméthasone est recommandé par le MASCC comme standard antiémétique dans la chimiothérapie hautement émétogène..

Des résultats similaires ont été obtenus avec une chimiothérapie émétogène modérée chez 857 patientes atteintes d'un cancer du sein. Les patients n'ayant jamais reçu de chimiothérapie ont reçu une injection intraveineuse de cyclophosphamide 750-1500 mg / m² ou de cyclophosphamide 500-1500 mg / m² + doxorubicine £ 60 mg / m², ou cyclophos-fan 500-1500 mg / m² + épirubicine £ 100 mg / m². Les régimes antiémétiques étudiés sont présentés dans le tableau 8.

En général, un effet antiémétique complet a été observé chez 50,8% des patients sous Aprépitant et chez 42,5% des patients du groupe témoin (p = 0,015) (37).

Pendant que le MASCC y réfléchit, le NCCN recommande déjà l'utilisation de l'aprépitant pour une chimiothérapie modérément émétogène chez certains patients..

Les recommandations 2004 du MASCC et du NCCN sur le traitement antiémétique en fonction de l'émétogénicité de la chimiothérapie administrée sont présentées dans le tableau 9..

L'inclusion de benzodiazépines dans le complexe de la thérapie antiémétique soulage le stress émotionnel et le risque de développer des vomissements réflexes conditionnés. Avec l'apparition de vomissements réflexes conditionnés, en plus des benzodiazépines, une psychothérapie et un auto-entraînement peuvent être recommandés. Le principal moyen de prévention est un contrôle adéquat des nausées et vomissements aigus et différés dès le premier cycle de chimiothérapie..

Si le traitement antiémétique est inefficace à des doses adéquates, des antagonistes des récepteurs de la dopamine, des benzodiazépines, des antipsychotiques peuvent en outre être utilisés..

Malgré les progrès évidents du traitement antiémétique, des vomissements réfractaires sont observés chez 20 à 30% des patients. Les raisons de son développement peuvent être les caractéristiques individuelles du patient, incl. un phénotype métabolique ultrarapide (alors l'utilisation d'un antagoniste alternatif des récepteurs 5-HT3 peut être efficace), une variabilité génétiquement déterminée des structures cibles elles-mêmes (récepteurs de la neurokinase et de la sérotonine), ainsi que des mécanismes inconnus du développement des nausées et des vomissements, qui restent encore à comprendre.

Antiémétiques dans le traitement médicamenteux des tumeurs malignes

Antiémétiques dans le traitement médicamenteux des tumeurs malignes

Dispensaire d'oncologie de la ville de Moscou, Moscou

Actuellement, le traitement médicamenteux antitumoral est l'une des méthodes les plus prometteuses de traitement des tumeurs malignes. Il est utilisé à la fois seul pour la leucémie, les lymphomes, la lymphogranulomatose et d'autres néoplasmes, et en association avec la radiothérapie et la chirurgie.

Les progrès récents de la chimiothérapie tumorale montrent que pour obtenir un effet thérapeutique, il est nécessaire de mener plusieurs cycles de chimiothérapie en utilisant des schémas thérapeutiques à plusieurs composants avec l'inclusion de cytostatiques avec différents mécanismes d'action et une toxicité multidirectionnelle. Pour obtenir un effet clinique plus prononcé et surmonter la résistance multidrogue, les chercheurs développent et appliquent des schémas d'administration de médicaments anticancéreux à des doses de choc, c'est-à-dire qu'une intensification du traitement se produit, ce qui nécessite naturellement la correction des réactions toxiques qui se produisent chez presque tous les patients. La complication la plus grave est la nausée et les vomissements..

Les études menées pour évaluer les patients présentant diverses complications secondaires et toxiques selon les données personnelles ont montré que les nausées et les vomissements étaient en premier lieu en termes de gravité des complications, ce qui dans la plupart des cas est la raison du refus des patients de poursuivre le traitement. En fonction de la capacité à provoquer des vomissements, les médicaments anticancéreux peuvent être conditionnellement divisés en 3 groupes: avec un effet émétogène important, provoquant des vomissements chez plus de 90% des patients, moyen et faible. Le tableau 1 présente les caractéristiques de l'activité émétogène des médicaments anticancéreux modernes..

La survenue de nausées et de vomissements dépend de nombreux facteurs: état psycho-émotionnel, maladies antérieures du système nerveux central, foie, reins, tractus gastro-intestinal, dose de cytostatiques, radiothérapie ou chimiothérapie antérieure.

Il existe trois types de vomissements: aigu, qui se développe dans les 24 heures suivant l'administration de médicaments anticancéreux, retardé, dans les 2 à 6 jours, et préliminaire, si le patient a déjà reçu une radiothérapie ou une chimiothérapie. L'isolement des vomissements aigus, retardés et préliminaires est un point très important, car il s'est avéré que chez la plupart des patients, il est possible d'arrêter la phase aiguë des vomissements et qu'il est possible d'obtenir un effet beaucoup moins souvent avec le développement de vomissements retardés..

Le mécanisme de développement des vomissements induits par les médicaments anticancéreux n'a pas été complètement élucidé. La plupart des chercheurs pensent que la cause des vomissements est la stimulation des récepteurs dans le centre des vomissements du cervelet et de certaines cellules du tractus gastro-intestinal..

En raison de l'action des cytostatiques ou de leurs métabolites sur les cellules d'entérochromaffine dans l'intestin grêle, la synthèse et la sécrétion de sérotonine, qui se lie aux récepteurs 5-HT3, augmente. L'activation des neurones afférents du nerf vague stimule les neurones des zones de déclenchement des chimiorécepteurs du centre de vomissement du système nerveux central, ce qui provoque finalement le réflexe nauséeux.

Tableau 1.
Activité émétogène des cytostatiques.

Variétés d'injections antiémétiques

La nausée, qui se transforme en vomissement, est peut-être familière à tout le monde. Une sensation douloureuse de contractions spastiques involontaires, le jet de contenu gastrique dans l'œsophage, accompagné de brûlures d'estomac sévères, le syndrome douloureux sont des symptômes typiques de vomissements. En règle générale, il ne se développe pas spontanément, la libération de vomi est précédée d'une peau pâle, de sueurs froides, d'une salivation accrue, de palpitations cardiaques, d'une faiblesse générale.

La raison de ce phénomène est le réflexe protecteur du corps associé à une irritation de la muqueuse gastrique. Il cherche à se libérer de la substance qui a causé le trouble. Moins fréquemment, les vomissements sont psychogènes et sont associés à une activité altérée du système nerveux central.

Quelle que soit la raison de ce mécanisme de protection douloureux du corps, la liste des médicaments qui peuvent arrêter les vomissements est extrêmement limitée. Cependant, un vaccin antiémétique existe. Il sera discuté.

Indications et contre-indications d'utilisation

La liste des indications pour prescrire des médicaments qui soulagent les symptômes de la nausée et arrêtent les vomissements est assez longue. Les situations dans lesquelles vous pourriez avoir besoin d'une injection pour vomissements et nausées dépendent de divers facteurs:

• grossesse:
• intoxication alcoolique;
• intoxication alimentaire;
• chimiothérapie pour les patients atteints de cancer;
• infection à rotavirus;
• maladie mentale.

La grossesse est le facteur le plus courant de vomissements prolongés et persistants causés par des changements hormonaux dans le corps de la femme. Les vomissements sont l'un des symptômes du syndrome de toxicose gravidique. Apparaît le plus souvent à la 4e... 5e semaines de gestation et s'intensifie à la 9e semaine. Disparaît spontanément à la 16e... 18e semaines. Rarement, elle peut durer jusqu'à la 22e semaine, ce qui indique une gestose tardive, qui nécessite un traitement médicamenteux. Environ 50% des femmes enceintes souffrent de vomissements à un stade précoce, mais seulement 8 à 9% d'entre elles ont besoin d'un antiémétique.

L'intoxication alcoolique est un symptôme également familier aux hommes et aux femmes. Les femmes y sont généralement exposées beaucoup plus souvent. Les causes de vomissements après une intoxication alcoolique peuvent être:

• boisson de mauvaise qualité à haute teneur en huiles de fusel;
• les impuretés de méthanol ou les fractions lourdes d'alcools dans la boisson;
• boire de l'alcool pendant une longue période;
• à usage unique à une dose supérieure à 0,5 litre de vodka.

Intoxication alimentaire - elle peut être associée à l'utilisation d'aliments qui ont été exposés à une contamination bactérienne, ou d'aliments contenant une grande quantité de composants irritants (sel, vinaigre, poivre, moutarde et autres épices chaudes) ou de graisses végétales ou animales.

Les vomissements chez les patients cancéreux subissant une radiothérapie ou une chimiothérapie sont causés par le développement d'un syndrome de maladie des radiations, accompagné de réactions négatives du tube digestif. La même réaction est causée par les médicaments anticancéreux qui abaissent les barrières immunitaires du corps..

Rotavirus - affecte principalement les muqueuses, y compris le tractus gastro-intestinal (tractus gastro-intestinal). Le rejet de la muqueuse gastrique morte s'accompagne de vomissements. Le corps cherche naturellement à se nettoyer des tissus morts dangereux.

Maladie mentale - un grand groupe de troubles mentaux s'accompagne de symptômes autonomes. Souvent, de tels troubles sont ressentis par des personnes qui adhèrent à un régime alimentaire visant à réduire le poids corporel..

Les contre-indications à la prise de médicaments antiémétiques sont:

• infections intestinales;
• intoxication alcoolique;
• toute autre situation de vomissement, lorsque le corps cherche à se débarrasser des toxines ou des objets étrangers qui sont entrés dans le corps.

Une exception est la maladie des rayons qui se développe chez un patient en raison de la radiation pour le traitement du cancer. Dans ces cas, les nausées et les vomissements ne sont pas considérés comme un mécanisme de défense du corps et le patient est arrêté par des spasmes de vomissements avec des médicaments..

Types d'injections antiémétiques

Les médicaments anti-vomissements destinés à l'administration intraveineuse ou intramusculaire ont différents mécanismes d'action. Par conséquent, leur nomination et leur utilisation doivent être surveillées par un médecin..

Tous les médicaments qui suppriment le réflexe nauséeux peuvent être divisés en quatre groupes:

• les antagonistes des récepteurs de la sérotonine;
• les bloqueurs des récepteurs H1 sensibles à l'histamine;
• les antagonistes de la dopamine;
• médicaments anticholinergiques.

Pour comprendre comment fonctionne tel ou tel antiémétique, nous examinerons le mécanisme biochimique de chacun des groupes de médicaments listés..

Antagonistes des récepteurs de la sérotonine

La sérotonine est une hormone produite dans le corps humain et joue le rôle d'un neurotransmetteur qui a un effet global sur les processus métaboliques et la motilité musculaire. Son contenu accru augmente la sensibilité des cellules nerveuses aux irritations, le corps commence à répondre activement même aux stimuli faibles.

Au cours du traitement anticancéreux, il y a une mort massive des tissus de la muqueuse gastrique et, par conséquent, la libération de sérotonine par les cellules mourantes. En conséquence, des crises de nausées, de vomissements et de diarrhée se développent. Certaines tumeurs du tractus gastro-intestinal peuvent elles-mêmes produire de la sérotonine, qui se manifeste également par des symptômes dyspeptiques.

Pour réduire l'effet du médiateur sur les récepteurs, on utilise des médicaments antagonistes des récepteurs 5-HT3:

• Aminazine;
• Granisetron;
• Dropéridol;
• Dompéridone;
• Métoclopramide;
• Olanzapine;
• Ondansetron;
• Prochlorpérazine;
• Cerucal.

Bloqueurs des récepteurs H1-histamine

L'histamine est une hormone responsable de la manifestation de réactions inflammatoires dans le corps. Son action est bien connue des personnes allergiques. En plus des symptômes inflammatoires ou allergiques sous forme de rougeur tissulaire et de gonflement des muqueuses, l'histamine est capable de provoquer des vomissements en stimulant les chimiorécepteurs de la zone de déclenchement H1 et l'analyseur vestibulaire du cerveau. Une personne a un état d'incertitude quant à la position du corps. En conséquence, des nausées et des vomissements apparaissent, qui, par le mécanisme de formation, s'apparentent au «mal de mer» provoqué par le roulis, la nausée en volant dans un avion ou en voyageant longtemps dans une voiture..

Les accès de nausées et vomissements provoqués par la libération d'histamine, antihistaminiques de première génération (anciens) sont stoppés:

Antagonistes de la dopamine

Le neurotransmetteur spécifique dopamine provoque des crises de nausées et de vomissements en agissant sur les chimiorécepteurs du centre de vomissement et de la zone de déclenchement situés dans le cerveau.

Grâce à cette substance, le reflux se produit et s'intensifie (mouvements péristaltiques inversés dans le tractus gastro-intestinal supérieur, à la suite de quoi le contenu du duodénum est projeté dans l'estomac et de là, il est éliminé par l'œsophage). Les vomissements sont l'un des mécanismes de défense de l'organisme qui favorise l'élimination rapide des substances irritantes ou dangereuses.

Un excès de dopamine est observé dans les maladies gastro-intestinales chroniques:

• une diminution du tonus des muscles lisses de l'estomac;
• gastrite;
• ulcère gastro-duodénal de l'estomac et du duodénum;
• ulcères de l'œsophage;
• dyskinésie gastrique postopératoire;
• lésions toxiques et infectieuses de la muqueuse gastrique.

Pour réduire l'effet de la dopamine, ils utilisent: Droperidol, Metoclopramide, Motilium, Motilac, Raglan, Thiethylperazine, Cerucal.

Ils peuvent avoir deux effets:

• mécanisme central - bloquer le centre de vomissement situé dans la moelle allongée;
• procinétique - améliore la motilité de l'estomac et des intestins, améliore et accélère les processus de digestion.

Anticholinergiques

Ils ont un mécanisme d'action complexe basé sur le blocage de l'acétylcholine sur les récepteurs cholinergiques (centre du vomissement et récepteurs muscariniques). En raison de la destruction de la connexion du médiateur avec le récepteur, le tonus du sphincter œsophagien inférieur augmente et le réflexe nauséeux s'affaiblit. En plus de l'effet antiémétique, les médicaments anticholinergiques affaiblissent les spasmes musculaires du tractus gastro-intestinal, ont des effets sédatifs et hypnotiques..

Ces médicaments comprennent:

Mode d'emploi

Seul un médecin a le droit de prescrire des injections d'antiémétiques. Le choix du remède dépend du mécanisme du trouble dans le corps qui provoque des vomissements. Étant donné que le réflexe nauséeux est une réponse à diverses perturbations de l'activité non seulement du tractus gastro-intestinal, mais également du travail du système endocrinien ou du système nerveux central, l'utilisation spontanée de médicaments antiémétiques peut ne pas soulager les symptômes, mais au contraire les intensifier..

Chaque médicament pour administration intramusculaire ou intraveineuse est utilisé conformément aux instructions et aux doses recommandées par le fabricant..

Pour l'un des médicaments les plus populaires largement utilisés en pédiatrie, Cerucal, il y a une limite d'âge. Il peut être utilisé pour traiter les vomissements chez les enfants de 3 ans. Chez les adolescents et les adultes, les principales indications de prescription sont:

• vomissements d'origine indéterminée;
• atonie gastro-intestinale postopératoire;
• sténose pylorique duodénale;
• œsophagite par reflux;
• parésie de l'estomac causée par le diabète sucré;
• préparation à l'intubation duodénale.

Les médecins prescrivent des injections:

• une fois que;
• à nouveau, en un jour - jusqu'à ce que les vomissements disparaissent;
• traitement de cours.

Les adultes et les adolescents de plus de 14 ans ne se voient pas prescrire plus d'une ampoule (10 mg) 3 à 4 fois par jour.

En pédiatrie, la quantité de médicament est déterminée par le pédiatre, en fonction du poids corporel du patient.

Les effets secondaires possibles

Les médicaments antiémétiques n'ont pas un mécanisme unique pour la formation d'effets secondaires, car ils appartiennent à différents groupes de substances et affectent différents groupes de récepteurs.

Les symptômes courants d'une surdose ou de l'immunité du corps à l'injection de drogue peuvent être:

• mal de crâne;
• état dépressif;
• sentiment de peur, d'anxiété;
• diminution de l'activité physique (chez les enfants);
• somnolence;
• bruit dans les oreilles;
• contractions involontaires des muscles faciaux - tic.

instructions spéciales

Les instructions spécifiques peuvent varier selon les médicaments. Tous les recours sont communs aux situations dans lesquelles il faut s'abstenir:

• conduire tout type de transport ou effectuer des travaux liés au déplacement de pièces mécaniques d'outils, de machines-outils, d'équipements;
• travail lié à la nécessité de prendre des décisions rapides;
• boire de l'alcool pendant la pharmacothérapie.

Avantages et inconvénients par rapport aux autres formes de médicaments

Les médicaments antiémétiques utilisés sous forme d'injections présentent un certain nombre d'avantages par rapport aux comprimés et aux solutions:

• ils peuvent être utilisés pour traiter les bébés dès les premiers mois de la vie;
• l'effet antiémétique se produit rapidement, en particulier lorsque le médicament est administré par voie intraveineuse;
• il n'y a aucun risque que le médicament pris sous forme de comprimé soit retiré du corps avec du vomi;
• un dosage plus précis pour l'enfant est possible.

Les inconvénients des injectables sont bien connus:

• la nécessité d'avoir une seringue et des lingettes alcoolisées à portée de main pour traiter la zone du corps où l'injection sera faite;
• tout le monde n'a pas les compétences nécessaires pour administrer des injections, en particulier des injections intraveineuses;
• le risque d'infection bactérienne du site d'injection est élevé;
• des hématomes et des bosses douloureuses peuvent se former au site d'injection.

Conditions de délivrance et de stockage des médicaments

La durée de conservation de chaque médicament antiémétique est déterminée par le fabricant et indiquée sur l'emballage, et également dupliquée dans le mode d'emploi. Tous les médicaments sont des médicaments sur ordonnance. Vendu en pharmacie uniquement sur ordonnance du médecin.

Il est nécessaire de stocker les médicaments, compte tenu de leur effet sur le corps, dans des endroits inaccessibles aux enfants..